Kategoriarkiv: Spel om pengar

Storgräl bland spelforskare

Stora delar av spelforskningsvärlden har under sommaren varit indragen i en hetlevrad diskussion om spelforskningens förhållande till spelbolagen, i tidskriften International Journal of Mental Health and Addiction. Det hela började med en kritisk artikel från april i år om den så kallade Reno-modellen, skriven av två forskare verksamma inom sociologi och statskunskap (Hancock & Smith, 2017). I korthet är Reno-modellen (Blaszczynski, Ladouceur & Shaffer, 2004) ett slags ramverk för hur spelbolag, samhällsaktörer och individer bör agera för att minimera spelens skadeverkningar och andelen personer som får spelproblem.

En kritisk granskning av ansvarsfullt spelande

Granskningen, Critiquing the Reno Model I-IV International Influence on Regulators and Governments (2004–2015)— the Distorted Reality of “Responsible Gambling”, är en 24 sidor lång brandfackla till text om hur Reno-modellen i första hand lägger ansvaret hos individen istället för att ställa ordentliga krav på spelbolag och politiker. Det handlar om hur man ger spelare möjligheten att stänga av sig själva eller begränsa sitt spelande, medan man samtidigt klargör de övergripande positiva aspekterna av spel. Reno-modellen togs fram i samarbete med spelbolagens intresseorganisationer och författarna och granskningens författare samanställer också alla de gånger som Reno-modellens författare har fått betalt av diverse spelbolag som talare eller rapportförfattare. Mellan raderna framställs Reno-modellen och deras författare som korrupta forskare som går spelbolagens ärenden.

Reno-modellens författare svarar

Reno-modellens författare Alex Blaszczynski, Howard Shaffer och Robert Ladouceur är inte sena att svara med ett rätt uppskruvat tonläge: “There is insufficient space and time to address each of their misleading statements and criticisms—perhaps best considered as ideological projections.” De fortsätter med att hävda att Hancock och Smith underminerar hela forskningsprocessen och jämför deras granskning med klimatförnekare, vaccinmotståndare och personer som hävdar att månlandningen inte har inträffat för att slutligen (och för andra gången) använda ett Mark Twain-citat för att insinuera hur mycket lögner Hancock och Smith sprider (Shaffer, Blaszczynski & Ladouceur, 2017).

Andra spelforskares reaktioner

Medan Reno-författarna är mycket välkända spelforskare har varken Hancock eller Smith publicerat särskilt mycket inom spel. Men en rad andra spelforskare har skrivit svar till deras granskning, och är betydligt mer positiva än vad Reno-författarna är. Den välkände beroendeforskaren Jim Orford kallar deras artikel ”very welcome” och skriver att ”The concept of responsible gambling is a public relations coup for the gambling industry and its supporters” (Orford, 2017). Max Abbott, som bland annat forskat en hel del i Sverige, är mer resonerande men lyfter fram att Reno-modellen kan vara problematisk i sitt förhållande till spelindustrin (Abbott, 2017). Francis Markham och Martin Young föreslår en helt ny version av Reno-modellen, som lägger betydligt större fokus på industrins ansvar och hur spel kan vara designade för att underminera människors beslutsfattande (Young & Markham, 2017). Även Paul Delfabbro och Daniel L King tycks hålla med granskarna, men efterlyser bland annat en tydligare redogörelse för huruvida Reno-modellen faktiskt påverkar spelbolag och beslutsfattare (Delfabbro & King, 2017).

Sammanfattningsvis verkar Hancock och Smith få rätt stort stöd för sina grundläggande teser, men det är tydligt att det här är en öm punkt för spelforskare. Hur mycket ska vi samarbeta med spelindustrin och riskerar vi att gå deras ärenden när vi fokuserar på behandling av spelberoende istället för prevention?

Referenser

Hancock, L., & Smith, G. (2017). Critiquing the Reno model I-IV international influence on regulators and governments (2004–2015)—the distorted reality of “responsible gambling”. International Journal of Mental Health and Addiction, 1-26.

Blaszczynski, A., Ladouceur, R., & Shaffer, H. J. (2004). A science-based framework for responsible gambling: The Reno model. Journal of Gambling studies20(3), 301-317.

Shaffer, H. J., Blaszczynski, A., & Ladouceur, R. (2017). Truth, Alternative Facts, Narrative, and Science: What Is Happening to Responsible Gambling and Gambling Disorder?. International Journal of Mental Health and Addiction, 1-6.

Orford, J. (2017). The Gambling Establishment and the Exercise of Power: a Commentary on Hancock and Smith. International Journal of Mental Health and Addiction, 1-4.

Abbott, M. W. (2017). Beyond Reno: a Critical Commentary on Hancock and Smith. International Journal of Mental Health and Addiction, 1-10.

Delfabbro, P., & King, D. L. (2017). Blame It on Reno: a Commentary on Hancock and Smith. International Journal of Mental Health and Addiction, 1-6.

Young, M., & Markham, F. (2017). Rehabilitating Reno: a Commentary on Hancock and Smith. International Journal of Mental Health and Addiction, 1-6.

Borde fler räknas som spelberoende?

Ungefär 0,4% av den svenska befolkningen beräknas uppfylla diagnosen hasardspelssyndrom (vilket oftast kallas spelberoende), medan ytterligare 1,3% beräknas ha förhöjd risk för att uppfylla kriterierna för en diagnos*.

För att diagnosticeras med hasardspelssyndrom enligt psykiatrins diagnosmanual DSM-5 ska man uppfylla 4 av följande 9 kriterier:


A. Ihållande och återkommande problematiskt spelbeteende som leder till kliniskt signifikant lidande eller funktionsnedsättning som tar sig uttryck på fyra (eller fler) av följande sätt under en 12-månadersperiod:

  1.  Upptagenhet. Tänker ständigt på spel, till exempel är upptagen av att tänka på tidigare spelupplevelser, av att planera nästa speltillfälle eller av att fundera över hur man kan skaffa pengar att spela med.
  2. Tolerans. Behöver spela med allt större summor för att uppnå den önskade spänningseffekten.
  3. Kontrollförlust. Har flera gånger misslyckats med att kontrollera, begränsa eller sluta upp med sitt spelande.
  4. Abstinens. Blir rastlös eller irriterad vid försök att begränsa eller sluta upp med sitt spelande.
  5. Flykt. Spelar för att slippa tänka på sina problem eller för att söka lättnad från nedstämdhet, till exempel hjälplöshetskänslor, skuld, ångest, depression.
  6. Jagar förluster. Återvänder en annan dag för att vinna tillbaka bortspelade pengar.
  7. Lögner. Ljuger för anhöriga, terapeuter eller andra personer för att dölja vidden av sitt spelande.
  8. Sociala konsekvenser. Har äventyrat eller förlorat någon viktig personlig relation, anställning, utbildnings- eller karriärmöjlighet på grund av sittspelande
  9. Ekonomiskt beroende. Förlitar sig på att andra kan ordna fram pengar för att lösa en ekonomisk krissituation som uppstått på grund av spelandet.

B. Spelbeteendet förklaras inte bättre av en manisk episod.


Dessutom finns det en klassificering i milt (4-5 kriterier), måttligt (6-7 kriterier) och svårt (8-9 kriterier) hasardspelsyndrom.

Är det för få med diagnos?

Nu ifrågasätts om gränsdragningen vid fyra av nio kriterier egentligen är rimlig och om klassificeringen i svårighetsgrad stämmer med verkligheten. I en studie med nästan 600 unga spelare visade det sig att de som uppfyllde 2-3 diagnoskriterier inte skilde sig avsevärt mot de med 4 eller fler diagnoskriterier (Chamberlain et al., 2017). I fråga om psykisk ohälsa, annat missbruk och neurokognitiv förmåga var grupperna i princip identiska. Det enda som skilde dem åt var att den senare gruppen hade upplevt betydligt värre konsekvenser av sitt spelande; socialt, ekonomiskt och relationsmässigt. Men det skulle lika gärna kunna bero på att spelandet har pågått under en längre tid för den gruppen, snarare än att indikera ett mer allvarligt beroende. Däremot skilde sig de båda problemgrupperna markant från den tredje gruppen, den utan diagnoskriterier. Framför allt var det diagnoskriterium 6: att jaga förluster som särskiljde de som hade problem och de som inte hade det.

Färre kriterier för substansberoende

Weinstock et al. (2017) har en annan typ av invändning mot antalet diagnoskriterier för hasardspelssyndrom. De konstaterar att andra beroendesyndrom i DSM-5 kräver betydligt färre diagnoskriterier, 2 av 11 istället för 4 av 9. Nu är det förstås svårt att jämföra olika diagnoser, men det finns ju ett stort överlapp mellan diagnoskriterier, etiologi och möjliga orsaker till både spelberoende och andra beroendediagnoser. I sin studie fann de att de som hade subkliniskt spelberoende (alltså 2-3 diagnoskriterier) hade samma sorts psykiska och sociala problem som de med motsvarande antal diagnoskriterier för substanssyndrom (som alltså hade en diagnos).

Mild, måttlig, svår

En tredje artikel som riktar kritik mot DSM-5-diagnosen riktar in sig på uppdelningen i milt, måttligt och svårt hasardspelssyndrom (Grant et al., 2017). Men författarna hittar ingen skillnad mellan de med måttliga respektive svåra problem; de har ungefär samma sorts psykiska ohälsa, förlorade mer pengar och var äldre. Däremot hittade de avgörande skillnader mellan dessa båda grupper och de med milt hasardspelssyndrom. Författarna antyder indelningen av svårighetsgrad kanske inte stöddes av så mycket forskning, utan tillkom utifrån ett viss godtycke.

En intressant detalj är att Jon E. Grant, som står med som författare i två av artiklarna en gång var med och tog fram kriterierna för hasardspelssyndrom. Kanske är det läge att se över hela diagnosen?

Referenser

Grant, J. E., Odlaug, B. L., & Chamberlain, S. R. (2017). Gambling disorder, DSM-5 criteria and symptom severity. Comprehensive psychiatry, 75, 1-5.

Chamberlain, S. R., Stochl, J., Redden, S. A., Odlaug, B. L., & Grant, J. E. (2017). Latent class analysis of gambling subtypes and impulsive/compulsive associations: Time to rethink diagnostic boundaries for gambling disorder?. Addictive Behaviors, 72, 79-85.

Weinstock, J., April, L. M., & Kallmi, S. (2017). Is subclinical gambling really subclinical?. Addictive Behaviors.

  • Folkhälsomyndigheten mäter spelproblem med frågeformuläret PGSI och det går inte att säga exakt hur det motsvarar de som skulle få en diagnos.

Första reflektioner kring den idag presenterade spelutredningen

Synnerligen gediget och hoppfullt, men med ett flertal lösa trådar. Så skulle man kunna sammanfatta spelutredningen som idag överlämnades till civilminister Ardalan Shekarabi. Detta är det första i en rad inlägg här på Spelforskning.se om denna svenska milstolpe. Utredningen är nämligen ordentligt omfattande – hela 1340 sidor. Det är också viktigt att notera att dokumentet inte är ett facit på hur det faktiskt kommer att bli den 1 januari 2019. Förutom att politikerna ska hålla sams återstår det nämligen fortfarande fyra steg i lagstiftningskedjan (inklusive remissförfarande).

Som du kan se av videon lyckades utredaren Håkan Hallstedt under 37 minuter göra en tydlig redogörelse för de stora dragen i utredningen.

De ekonomiska och juridiska aspekterna lämnar jag därhän och fokuserar istället helt på de presenterade spelansvarsåtgärderna. I korthet föreslår utredningen att det ska vara obligatoriskt med registrering av spelare, det ska finnas ett nationellt självavstängningsregister, insättningsgränser är även det ett krav (dock blir tidsgränser frivilliga). Slutligen ska spelbolagen ha en stark omsorgsplikt samtidigt som man väger in spelarens integritet.

Huruvida denna omsorgsplikt kommer att vara framgångsrik när det gäller att motverka spelproblem går det tyvärr inte att uttala sig om. Utredningen har nämligen helt skjutit den frågan till spelföretagen själva. På sidan 606 står det: ”Ett spelföretag har en långgående skyldighet att iaktta försiktighet för att skydda spelarna mot överdrivet spelande och hjälpa spelare att minska sitt spelande när det finns anledning till det (omsorgsplikt). Ett spelföretag ska skriftligen i en handlingsplan redovisa hur denna omsorgsplikt ska genomföras.” I bästa fall blir det något bra av detta. En stor brist är att utredningen inte verkar betona (eller ens nämna?) att alla åtgärder bör utvärderas. Det är ju som bekant skillnad på att vilja göra gott, och att i praktiken få önskat positivt utfall. Se exemplet med debriefingsamtal där det paradoxala fyndet tycks vara att det finns en ökad förekomst av posttraumatisk stress hos de som utsatts för debriefing (jämfört med att lita till familj och vänner som stöd).

Inom två år tänker man sig att minst 90% av spelarna endast spelar på licensierade bolag. Det innebär att 10% (kanske just de med störst riskspelstendenser) spelar hos oreglerade aktörer. Ett sätt att motverka detta är IP-blockering. Det vill säga att internetleverantören hindrar webbläsaren att öppna en viss webbsida. Då IP-blockering har svagt stöd bland befolkningen valde man ett ”lagom-alternativ”. Alltså en slags IP-blockering ”light” med varningsmeddelanden: ”Utredningen föreslår också att en internetleverantör är skyldig att på uppmaning av Spelmyndigheten upprätta ett varningsmeddelande för domänadresser som erbjuder spel om pengar utan vederbörlig licens i Sverige. Meddelandet ska informera besökaren om att spelanordnaren saknar licens i Sverige och inte står under svensk tillsyn.” (sidan 349)

På det panelsamtal (se bilden ovan) som anordnades i direkt anslutning till att spelutredningen överlämnades gav fyra chefer för spelbranschen sina egna första reaktioner. De var generellt nöjda med att ”monopolet som numera bara fanns på papper men inte i verkligheten” skulle avskaffas och att man därmed kunde konkurrera på jämlika villkor. Dock var man kritisk till att riskklassificering av spel inte blev ett krav. I utredningen kan man emellertid på sidan 306 läsa att riskklassificering är komplicerat. Spelforskning.se återkommer till detta i ett framtida inlägg…

Risk- och skyddsfaktorer för att få spelproblem

En vanligt förekommande fråga i diskussioner om spel och spelberoende är: varför blir vissa spelberoende? Svaret är att det troligtvis rör sig om en nästan oöverskådlig kombination av psykologiska, sociala och biologiska faktorer som tillsammans ökar risken för att spelandet blir problematiskt. Ingen av dessa faktorer kan alltså ensamt förklara förloppet, men de kan vara förknippade med en högre eller lägre risk för att få spelproblem. Därför brukar de kallas för risk- och skyddsfaktorer. Ett sätt att hitta risk- och skyddsfaktorer är att jämföra individer med spelproblem med befolkningen som helhet, och leta efter drag som skiljer sig åt mellan grupperna. Kända riskfaktorer för problemspelande är att ha låg kunskap om slump, nedsatt psykisk hälsa, samt att vara självmordsbenägen.

”En faktor stack ut som mer riskfylld (måttlig association) än de andra…”

Men här kommer kruxet: problemet med att undersöka risk- och skyddsfaktorer bland personer som redan har utvecklat ett problematiskt spelande är att det då är lätt att råka blanda ihop sannolikheten att ha spelberoende med sannolikheten att utveckla ett spelberoende. Exempelvis så skulle ”nedsatt psykisk hälsa” antingen kunna vara en riskfaktor för att utveckla ett spelberoende (om spel används för att dämpa dåligt mående), men det skulle också kunna vara så att ens psykiska hälsa kan bli nedsatt eftersom man har spelproblem. Båda varianterna benämns som risk- och skyddsfaktorer, men i det ena fallet är det risk/skydd för att utveckla problematiskt spelande (vilka kan användas för att exempelvis rikta insatser), och i det andra fallet är det risken att tillhöra gruppen ”personer med problematiskt spelande”.

Ett australiensiskt forskarteam, Dowling et al. (2017), ville veta vilka risk- och skyddsfaktorer som kan observeras innan spelproblemen, och gick därför igenom alla studier mellan 1990–2015 där deltagarnas spelvanor samt risk- eller skyddsfaktorer över tid undersökts.  Här nedanför har jag listat samtliga faktorer (fritt översatt). För enkelhetens skull har jag kategoriserat faktorerna baserat på hur effektstorlekarna vanligtvis tolkas, istället för att ange siffrorna. Faktorerna hamnar då i en av tre kategorier*:

Liten association till framtida spelproblem: Grad av alkoholbruk, bruk av illegala droger, depressiva symptom, tidig speldebut, impulsivt beteendemönster, att vara man, negativ affekt, antal olika spelaktiviteter, vänner med antisociala tendenser, låga skolresultat, sexuella risktaganden, rökning, erfarenhet av våld.

Ingen association till framtida spelproblem: antisociala beteenden, grad av föräldratillsyn, upplevelsesökande, socio-ekonomisk status.

Tillräckligt underlag saknas: självbehärskning, aggression, ångestsymtom, uppmärksamhetsproblem, att ha vunnit storvinst, nedsatt psykisk hälsa, att vara religiös, att ha sociala problem, självmordsbenägenhet.

En faktor stack ut som mer riskfylld (måttlig association) än de andra: nuvarande spelproblem. Den främsta riskfaktorn för att ha spelproblem i framtiden, är alltså att redan ha spelproblem.

Något jag tyckte var särskilt intressant var att forskarna fann att både anti-sociala beteenden och socio-ekonomisk status saknade association till senare spelproblem. Å andra sidan är de flesta av forskarnas fynd små, och variationen mellan faktorernas respektive effektstorlekar är stor, så det är långt ifrån kristallklara samband.

Bland de faktorer där forskarna fann en association (om än liten) så ser det ut att stämma väl överens med Folkhälsomyndighetens fördjupningsstudie som presenterades 2013. Där konstateras det, i ett avsnitt om risk- och skyddsfaktorer över tid, att: “[…] tidigare problem med spelande, alkohol och droger innebar en högre risk för problemspelande. Att vara kvinna minskade risken. […]”. Detta styrker fynden något, eftersom att de har hittats oberoende av varandra (Swelogs var inte med i översikten av Dowling et al.).

Nyfiken på artikeln eller undrar du vad faktorerna egentligen betyder? Artikeln är öppen och tillgänglig för alla här: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0272735815301963

Referenser

Dowling, S. Merkouris, C. Greeenwood, E. Oldenhof, J. Toumbourou, and G. Youssef, “Risk and protective factors for youth problem gambling: A systematic review and meta-analysis of longitudinal studies,” Clin. Psychol. Rev., vol. 51, pp. 109–124, 2017.

Statens Folkhälsoinstitut, “Risk- och skyddsfaktorer för problemspelande. Resultat från Swelogs fördjupningsstudie,” 2013.

Noter

* Jag har utgått ifrån de kriterier som artikelförfattarna anger: liten effekt: r>= 0.1, måttlig effekt: r>= 0.3. Vid de tillfällen siffrorna har skiljt sig åt från kategoriseringarna har jag utgått ifrån siffrorna.

Varningsmeddelanden – första linjens skydd mot spelproblem?

Spe1118807_a751d65ba5_olar man för pengar blir man allra oftast av med dem – man får se det som att man betalar för sin underhållning. Man bör veta hur slumpen fungerar, att man inte kan vinna tillbaka pengar genom att spela mer och att man inte kan lita på känslan att man är på väg att vinna. Att ha en god förståelse för vad spel om pengar är och inte är tycks vara kopplat till ett hållbart spelande, där individen kan fortsätta se det som förströelse. Det finns några få indikationer på att man kan hålla spelkonsumtionen nere genom att påminna spelaren exempelvis om att nästkommande spelomgång inte har någonting att göra med den föregående samt att man inte ska förlita sig på tur (Floyd, Whelan, & Meyers, 2006; Gainsbury, Aro, Ball, Tobar, & Russell, 2015). Det har dock även hänt att varningsmeddelanden inte visat sig ha någon effekt på spelarnas beteenden (Monaghan & Blaszczynski, 2009; Steenbergh, Whelan, Meyers, May, & Floyd, 2004).

En forskargrupp från University of Memphis ledd av Andrew W. Meyers har satsat på att undersöka saken vidare och se om det har någon betydelse huruvida informationsmeddelandet dyker upp när spelaren håller på att vinna eller förlora. Forskargruppen har satt upp ett experiment i ett labb inrett som ett casino med spelautomater ”trimmade” på förhand för vinst eller förlust. Allt som allt fick 154 universitetsstudenter spela på labbet utan att behöva satsa egna pengar men med ett löfte om att få biljetter för utlottning av presentkort från en biograf motsvarande de pengar de skulle ha kvar av det förmodade startkapitalet på $500. Förutom att spelarna slumpades till att vinna eller förlora, utgjorde hälften av deltagarna en kontrollgrupp och fick se tomma pop-up-fönster under sin spelsession. Den andra hälften såg pop-up-fönster med följande varningsmeddelanden:

  • Nästa spelomgång har ingenting att göra med dina tidigare spelomgångar.
  • Om du fortsätter spela kommer du till slut förlora dina pengar.
  • Vinst har inget med tur att göra. Den är slumpmässig.
  • Håller du på och förlorar mer pengar än vad du vill? Det är kanske dags att sluta?
  • Har du det kul? Eller håller du bara på och förlorar dina pengar?

Gruppen som fick spela på vinnande automater och fick se riktiga varningsmeddelanden gjorde minst antal ”spins” – snurr – under sina sessioner. Skillnaderna mellan grupperna var dock små: 164 snurr i genomsnitt för den vinnande gruppen som fått se meddelanden, 165 snurr för den vinnande kontrollgruppen, 171 snurr för den förlorande gruppen som fått se meddelanden, och 179 snurr för den förlorande kontrollgruppen.

Alla deltagare snabbade på sitt spelande med tidens gång – dvs tiden det tog de att satsa blev allt kortare mot slutet på sessionen. Den enda nämnvärda skillnaden enligt författarna fanns mellan den vinnande varningsgruppen och den förlorande kontrollgruppen, där den senare ökade på sitt speltempo i större utsträckning. Författarna presenterar varken exakta siffror eller figurer vilket gör det svårt för läsaren att värdera dessa skillnader själv.

De båda kontrollgrupperna, som alltså inte fått se några varningsmeddelanden, tenderade att satsa allt mer pengar med tidens gång. Den vinnande varningsgruppen gjorde färre satsningar och ökade tempot de satsade med i mindre utsträckning än kontrollgrupperna. I och med det kan man verkligen hålla med författarna om att visa ett varningsmeddelande när spelaren håller på att vinna verkade ha störst betydelse för förändring i spelbeteendet. Det finns alltså en förhoppning om att en spelare som får ett varningsmeddelande efter att ha vunnit flera gånger skulle vara mer benägen till att välja att ”sluta på topp”. Den förlorande varningsgruppen, i sin tur, minskade storleken på sina satsningar jämfört med båda kontrollgrupperna. Det stämmer överens med vad man har sett tidigare i spelmönster hos spelare som håller på att förlora: det spekuleras om att spelaren i det fallet försöker minimera sina risker och samtidigt stanna kvar i spelet så länge som möjligt i hopp om en återbetalning. Möjligen är varningsmeddelanden ett sätt att minimera den ekonomiska skadan hos den förlorade spelaren. Slutsatsen är att det spelar roll när varningsmeddelandet presenteras. Varningsmeddelanden kan ha olika betydelse beroende på kontexten, dock verkar de aldrig ha negativ inverkan på spelaren.

Studien är mycket välkommen med tanke på hur lite vi vet om spelansvarsåtgärder, som dessutom är obligatoriska i vissa delar av världen. Ett kritiskt öga kan även se en del utvecklingsutrymme för de kommande forskningsprojekten. Man har t ex inte studerat sambandet mellan deltagarnas ursprungliga missuppfattningar om spelautomater och deras reaktioner på varningsmeddelanden. Det skulle även vara intressant att se hur mycket pengar de olika grupperna hade kvar i slutet på spelsessionen, särskilt med tanke att samma Floyd, Whelan och Meyers gjorde just det år 2006.

Möjligen går det att ”tweaka” varningsmeddelanden för att öka deras effektivitet, t ex genom att uppmuntra till självreflektion (Monaghan & Blaszczynski, 2009). De kan även ha haft effekt på längre sikt – i den aktuella studien blev deltagarnas uppfattningar om spel mer korrekta först en vecka efter de deltagit i experimentet. I nuläget är det svårt att hävda att varningsmeddelanden är särskilt effektiva, å andra sidan är det en väldigt billig insats – har den någon som helst positiv effekt (och helst ingen negativ) så tackar vi och tar emot.

Referenser
Floyd, K., Whelan, J. P., & Meyers, A. W. (2006). Use of warning messages to modify gambling beliefs and behavior in a laboratory investigation. Psychology of Addictive Behaviors : Journal of the Society of Psychologists in Addictive Behaviors, 20(1), 69–74. http://doi.org/10.1037/0893-164X.20.1.69

Gainsbury, S. M., Aro, D., Ball, D., Tobar, C., & Russell, A. (2015). Optimal content for warning messages to enhance consumer decision making and reduce problem gambling. Journal of Business Research, 68(10), 2093–2101. http://doi.org/10.1016/j.jbusres.2015.03.007

Monaghan, S., & Blaszczynski, A. (2009). Electronic Gaming Machine Warning Messages: Information versus Self-Evaluation. Journal of Psychology, 144(1), 83–96.

Steenbergh, T. A., Whelan, J. P., Meyers, A. W., May, R. K., & Floyd, K. (2004). Impact of warning and brief intervention messages on knowledge of gambling risk, irrational beliefs and behaviour. International Gambling Studies, 4(1), 3–16. http://doi.org/10.1080/1445979042000224377

Vilka blir bättre av behandling för spelberoende?

I förra inlägget beskrev jag den nyligen publicerade SBU-rapporten, som anger att det finns ett svagt stöd för att KBT är en effektiv behandling för spelproblem. Men det är också tydligt att inte alla blir bättre av behandling. Vilka tycks bli bättre av behandling för spelproblem?

Merkouris et al. (2016) har analyserat resultaten från 50 studier om behandling för spelproblem och hittade sammanlag 60 olika faktorer som i åtminstone en studie hade påverkat utfallet av behandlingen för spelproblem. Av dem var 12 relaterade till själva behandlingen, 11 till socio-demografiska variabler, 21 till psykologiska variabler och 16 till själva spelen. Det är viktigt att komma ihåg att det här inte betyder att det inte finns andra variabler som betyder mycket för utfallet av behandling, men det är just de här variablerna som man har forskat om, av olika anledningar.

Få tydliga faktorer

Artikelförfattarna har undersökt hur olika faktorer påverkar vid olika mättillfällen (alltså precis efter behandling och vid 3-, 6-, 12-månadersuppföljningar) och kommer fram till att följande faktorer har en någorlunda konstant positiv effekt på utfallet av behandling:

  • Manligt kön
  • Låga nivåer av depression

Och följande faktorer ger ”sannolikt” en positiv effekt på utfallet av behandling:

  • Högre ålder
  • Mindre allvarliga spelproblem
  • Lägre nivåer av spelande
  • Lägre alkoholanvändning
  • Deltagit i fler sessioner av behandlingen

Det är värt att notera att många faktorer bara undersöks i en studie och inte alltid vid fler än ett tillfälle. Sammantaget blir dock bilden att ju ”lättare” problemen är, desto bättre är utfallet i behandlingen. Dessutom verkar yngre och kvinnor ha sämre utfall av behandlingen. Det är kanske inte så förvånande att personer med en tyngre och mer komplex problematik inte får ett lika bra utfall som andra, men det är mer oklart varför kvinnor skulle få sämre resultat än män. Eventuellt beror det på att kvinnor med spelproblem mår sämre än män med spelproblem, eller att behandlingarna i högre grad är anpassade efter mäns spelande.

Men det är viktigt att komma ihåg att resultaten gäller för stora grupper av patienter och kan inte användas för att förutse hur det kommer att gå för enskilda individer. För verksamma kliniker kan det ändå vara viktigt att beakta sådant som samsjuklighet och ålder när man planerar en behandling.

Referenser:

Merkouris, S. S., Thomas, S. A., Browning, C. J., & Dowling, N. A. (2016). Predictors of outcomes of psychological treatments for disordered gambling: A systematic review. Clinical Psychology Review, 48, 7-31.

SBU om spel

Nyligen publicerade Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering en rapport om effekten av psykologiska metoder eller läkemedel vid spelberoende. Det är en så kallad meta-analys där resultaten från flera kliniska prövningar slås ihop för att ge en mer heltäckande bild av kunskapsläget. Sedan tidigare finns ett antal internationella meta-analyser som framför allt har undersökt effekten av kognitiv beteende terapi för spelberoende, men även för Motiverande samtal (MI) och läkemedelsbehandling. Jag får återkomma till läkemedelsdelen vid ett annat tillfälle.

Överraskande resultat

Resultaten i SBU:s rapport överraskar. Dels kommer de fram till att KBT för spelproblem har ett ganska begränsat vetenskapligt stöd. Det har”möjligen” effekt på spelproblemens svårighetsgrad jämfört med kontrollgrupper. Dels kommer de fram till att MI troligen inte har någon kliniskt relevant effekt jämfört med kontrollgrupper. Det finns alltså ett starkare stöd för att MI inte har effekt än att KBT har effekt. Den ansedda forskningsorganisationen Cochrane publicerade en liknande meta-analys för några år sedan och kom fram till delvis andra slutsatser: KBT är en effektiv behandlingsmetod för att minska spelande och andra symptom på spelproblem på kort sikt, men det är oklart vad som händer på lång sikt. De anser även att det finns ”preliminärt stöd” för att MI är effektivt för att minska spelande, men inte för andra symptom på spelproblem (Cowlishaw et al., 2012).

Varför blir det olika resultat?

Meta-analyser ger oftast en bättre samlad bild av kunskapsläget än vad enskilda studier gör, men resultaten påverkas ändå av hur meta-analysen har gjorts. Här är några punkter som kan ha påverkat resultaten i den här meta-analysen:

  • Hur har man analyserat resultatet från de som inte fullföljde behandling (s.k bortfallsanalys)? Det är en kritisk del av alla kliniska prövningar: om man bara tar med de som de har fullföljt behandlingen skapas en skev bild av hur väl behandlingen fungerar. Det här finns märkligt nog inte beskrivet i SBU-rapporten, men man kan ana sig till hur de har gjort utifrån myndighetens allmänna metodbeskrivningar. Där beskriver de bland annat att studier med mer än 30% bortfall ofta bedöms sakna informationsvärde. Eftersom studier på spelberoendebehandling har ett genomsnittligt avhopp på cirka 40% (Westphal, 2007) faller många studier bort.
  • Jämfört med Cochrane-studien har man tagit bort en hel del studier. Anledningarna är något summariskt beskrivna i en av bilagorna, men det är inte alltid helt uppenbart vad orsaken är. I de flesta fall (där det skiljer sig från Cochrane) verkar det handla om att randomiseringen (alltså lottningen till behandlingsgrupp respektive kontrollgruppen) är otydligt beskriven eller att bortfallet är för högt eller otydligt beskrivet.
  • I allmänhet är resultaten av behandlingarna väldigt bra! ”Problemet” är att även kontrollgrupperna förbättras på ungefär samma sätt. Skillnaderna i effekt mellan en person som till exempel får MI och en person som får stödsamtal (kontrollgrupp) är helt enkelt för små, i synnerhet på kort sikt. Det gör att hur bra behandling man än ger kommer det inte visa på så stora skillnader mot kontrollgruppen, eftersom de flesta som påbörjar behandling slutar spela helt eller kraftigt minskar sitt spelande på en gång.
  • På lång sikt borde det gå att hitta större skillnader om KBT eller MI eller vad man nu undersöker är bättre än det som ges till kontrollgruppen. Fler i kontrollgruppen borde ta återfall eller ta värre återfall eller snabbare ta återfall. Problemet är att uppföljningstiderna är för korta, i allmänhet 12 månader eller kortare.
  • Bortfallet är som sagt stort. Om runt hälften av de som deltar i en studie inte svarar i telefon eller på mejl blir det svårt att säga om behandlingarna fungerar. För vilka är det som inte svarar? Folk som inte har förbättrats av behandlingen eller de som har förbättrats och vill lägga allt bakom sig? Förmodligen är båda svaren möjliga.

Sammanfattningsvis ger SBU-rapporten stöd för klyschan om att ”mer forskning behövs” i synnerhet forskning med låna uppföljningstider. Men den belyser också de speciella förutsättningar som råder vid spelproblem (och annan beroendeproblematik): själva problembeteendet är ofta antingen helt under kontroll eller helt utom kontroll vilket gör att det är svårt att veta när behandling har verklig effekt. Det finns också en stark misstanke om att personer med en beroendeproblematik har en underliggande impulsivitet (som förstås kan förstärkas av själva substansen eller spelet) som gör det svårare att få dem att vara kvar i behandling jämfört med andra patientgrupper.

Referenser

Cowlishaw, S., Merkouris, S., Dowling, N., Anderson, C., Jackson, A., & Thomas, S. (2012). Psychological therapies for pathological and problem gambling. The Cochrane Library.

Spel om pengar – Behandling med psykologiska metoder eller läkemedel vid beroende eller problemspelande. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2016. SBU-rapport nr 254. ISBN 978-91-85413-97-3.

Westphal, J. R. (2007). Are the effects of gambling treatment overestimated?.International Journal of Mental Health and Addiction, 5(1), 65-79.

Färre spelar, färre spelberoende men fler spelare spelberoende

I juni presenterades de första siffrorna från den senaste omgången av den stora befolkningsstudien SWELOGS. SWELOGS genomfördes första gången 2008-2009 och har nu fått en uppföljare med siffror från 2015-2016. Allt material är inte släppt men huvuddragen presenterades i slutet på juni. En sammanfattning hittar du här: https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/alkohol-narkotika-dopning-tobak-och-spel-andts/spel/swelogs-prevalensstudie-2015/

Sammanfattningsvis verkar det som andelen i befolkningen som har problem med spel om pengar minskar något (ungefär 2%), precis som andelen personer som överhuvudtaget spelar (ungefär 58%). Gruppen som spelar varje månad minskar kraftigt från 44% till 27%. Däremot verkar gruppen med allvarliga problem, som kan antas ungefär motsvara de med spelberoende, ökar något till 0,4% av befolkningen (jämfört med 0,3% vid förra mätningen).

Det är mycket positivt att antalet personer med spelproblem minskar totalt sett. Samtidigt ökar andelen spelare som har spelproblem, vilket innebär en större ojämlikhet i fråga om spelrelaterad hälsa. Generellt sett verkar spel om pengar ha gått från ett folknöje till ett specialintresse för ett fåtal, med större risk för de som deltar.

MI bättre än grupp-KBT för personer med alkohol- och spelproblem

Motiverande samtal (MI) är bättre än kognitiv beteendeterapi i grupp för personer som både har spelproblem och alkoholproblem (Josephson, Carlbring, Forsberg & Rosendahl, 2016). Samtidigt är grupp-KBT bättre för de som ”bara” har spelproblem. Det är slutsatserna i en ny svensk studie som nyligen publicerades i tidskriften PeerJ.

Forskarna har undersökt behandlingsresultaten från 53 personer med spelproblem som lottades till en av två behandlingsformer: fyra gånger á 50 minuter MI individuellt eller 8 gånger á 3 timmar KBT i grupp. Huvudresultaten från studien publicerades redan för några år sedan (Carlbring, Jonsson, Josephson & Forsberg, 2010) och visade på att det inte var några skillnader överlag i effektivitet mellan behandlingarna, men den här studien går alltså igenom resultaten i detalj.

Resultaten skulle kunna betyda att olika interventioner passar olika patienter beroende på hur det ser ut med eventuell samsjuklighet. Det är också en bärande tes i till exempel pathways models, som identifierar tre olika vägar in i spelberoende, vilket kräver olika behandlingar.

Samtidigt är interventionerna inte helt jämförbara: den ena ges individuellt fyra gånger medan den andra ges i grupp åtta gånger. Det innebär att både kontexten och längden på behandlingarna skiljer sig åt, förutom själva innehållet i behandlingen. Men det kan ändå ge en fingervisning om att olika sorters problem kan behöva olika lösningar, även när spelandet är den gemensamma nämnaren.

Mer läsning:

Per Carlbring har även skrivit om studien på sin hemsida.

Referenser:

Josephson, H., Carlbring, P., Forsberg, L., & Rosendahl, I. (2016). People with gambling disorder and risky alcohol habits benefit more from motivational interviewing than from cognitive behavioral group therapy. PeerJ, 4, e1899.

Carlbring, P., Jonsson, J., Josephson, H., & Forsberg, L. (2010). Motivational interviewing versus cognitive behavioral group therapy in the treatment of problem and pathological gambling: A randomized controlled trial. Cognitive Behaviour Therapy, 39(2), 92-103.