Första reflektioner kring den idag presenterade spelutredningen

Synnerligen gediget och hoppfullt, men med ett flertal lösa trådar. Så skulle man kunna sammanfatta spelutredningen som idag överlämnades till civilminister Ardalan Shekarabi. Detta är det första i en rad inlägg här på Spelforskning.se om denna svenska milstolpe. Utredningen är nämligen ordentligt omfattande – hela 1340 sidor. Det är också viktigt att notera att dokumentet inte är ett facit på hur det faktiskt kommer att bli den 1 januari 2019. Förutom att politikerna ska hålla sams återstår det nämligen fortfarande fyra steg i lagstiftningskedjan (inklusive remissförfarande).

Som du kan se av videon lyckades utredaren Håkan Hallstedt under 37 minuter göra en tydlig redogörelse för de stora dragen i utredningen.

De ekonomiska och juridiska aspekterna lämnar jag därhän och fokuserar istället helt på de presenterade spelansvarsåtgärderna. I korthet föreslår utredningen att det ska vara obligatoriskt med registrering av spelare, det ska finnas ett nationellt självavstängningsregister, insättningsgränser är även det ett krav (dock blir tidsgränser frivilliga). Slutligen ska spelbolagen ha en stark omsorgsplikt samtidigt som man väger in spelarens integritet.

Huruvida denna omsorgsplikt kommer att vara framgångsrik när det gäller att motverka spelproblem går det tyvärr inte att uttala sig om. Utredningen har nämligen helt skjutit den frågan till spelföretagen själva. På sidan 606 står det: ”Ett spelföretag har en långgående skyldighet att iaktta försiktighet för att skydda spelarna mot överdrivet spelande och hjälpa spelare att minska sitt spelande när det finns anledning till det (omsorgsplikt). Ett spelföretag ska skriftligen i en handlingsplan redovisa hur denna omsorgsplikt ska genomföras.” I bästa fall blir det något bra av detta. En stor brist är att utredningen inte verkar betona (eller ens nämna?) att alla åtgärder bör utvärderas. Det är ju som bekant skillnad på att vilja göra gott, och att i praktiken få önskat positivt utfall. Se exemplet med debriefingsamtal där det paradoxala fyndet tycks vara att det finns en ökad förekomst av posttraumatisk stress hos de som utsatts för debriefing (jämfört med att lita till familj och vänner som stöd).

Inom två år tänker man sig att minst 90% av spelarna endast spelar på licensierade bolag. Det innebär att 10% (kanske just de med störst riskspelstendenser) spelar hos oreglerade aktörer. Ett sätt att motverka detta är IP-blockering. Det vill säga att internetleverantören hindrar webbläsaren att öppna en viss webbsida. Då IP-blockering har svagt stöd bland befolkningen valde man ett ”lagom-alternativ”. Alltså en slags IP-blockering ”light” med varningsmeddelanden: ”Utredningen föreslår också att en internetleverantör är skyldig att på uppmaning av Spelmyndigheten upprätta ett varningsmeddelande för domänadresser som erbjuder spel om pengar utan vederbörlig licens i Sverige. Meddelandet ska informera besökaren om att spelanordnaren saknar licens i Sverige och inte står under svensk tillsyn.” (sidan 349)

På det panelsamtal (se bilden ovan) som anordnades i direkt anslutning till att spelutredningen överlämnades gav fyra chefer för spelbranschen sina egna första reaktioner. De var generellt nöjda med att ”monopolet som numera bara fanns på papper men inte i verkligheten” skulle avskaffas och att man därmed kunde konkurrera på jämlika villkor. Dock var man kritisk till att riskklassificering av spel inte blev ett krav. I utredningen kan man emellertid på sidan 306 läsa att riskklassificering är komplicerat. Spelforskning.se återkommer till detta i ett framtida inlägg…

Mina förväntningar på spelutredningen

När jag skriver det här är det exakt en dag kvar till spelutredningen presenteras. Regering och riksdag ska ta ställning till utredaren Håkan Hallstedts förslag för hur spelmarknaden ska regleras. Som bekant råder det någon slags vilda västern idag då den nuvarande lotterilagen inte efterföljs och inte heller är särskilt väl anpassad efter de krav som följer med det internetbaserade spelandet.

Det finns massvis med aspekter som utredningen måste förhålla sig till: inkomster till staten, EU-lagstiftning, idrottsföreningarnas ekonomi, beskattning och huruvida man kan begränsa åtkomsten till vissa delar av internet (det kommer inte hända). Sen ska ju utredningen baxas igenom regering och riksdag också, så ingen vet var det landar.

Vad behövs för att minska spelproblemen?

För de som har eller riskerar få spelproblem kan en ny spelreglering få stor betydelse. Vi vet att tillgänglighet och i viss mån reklam har betydelse för hur många som får problem och hur allvarliga problemen blir. Och siffror från Stödlinjen, Spelberoendes riksförbund och i princip vilken annan behandlingsenhet som helst visar att det är just de oreglerade spelen internetkasino och internetbetting som orsakar mest skada. Åtskilliga patienter berättar också om hur de blir uppringda, fått sms-erbjudanden, blivit bjudna på biljetter och resor av just dessa bolag – trots att det är uppenbart att de har haft stora spelproblem och ofta uttryckligen bett om att inte ha någon kontakt.

Det finns några punkter jag tror skulle kunna göra stor skillnad för spelarna som har eller riskera få problem:

  • Avstängning. Gemensam avstängning från samtliga spelbolag, liknande ROFUS-systemet i Danmark.
  • Ansvar. Att spelbolagen får ett ansvar för att upptäcka personer med spelproblem, liknande krogars ansvar för att inte servera alkohol till onyktra gäster. Det skulle göra att man inte kan erbjuda bonusar till kunder som har spelat bort hundratusentals eller miljontals kronor med argumentet: ”Vi visste inte!”.
  • Bonusar. Att man reglerar användningen av bonusar. Ingen skulle komma på tanken att man skulle få en extra flaska vodka om man redan hade köpt en på Systembolaget.
  • Utbetalning. Att man inte ska kunna spela upp sina pengar i väntan på att pengarna utbetalas till ens konto.

Kommer jag att bli besviken imorgon?

Ja. Det tror jag.

Övergrepp i barndomen och spelproblem

Bland allt annat elände det för med sig är det välkänt att våld, försummelse och sexuella övergrepp i barndomen ökar risken för spelproblem senare i livet. I en ny artikel undersöks ett bredare spektra av barndomstrauman (förutom övergrepp och våld riktat mot barnet även våld inom familjen, missbruk inom familjen, separation/skilsmässa, att någon i familjen sitter i fängelse o.s.v.) i relation till spelproblem i vuxen ålder (Poole et al., 2017). Dessutom undersöker författarna om barndomstrauman orsakar en bristande känsloreglering som i sin tur orsakar spelproblem.

Resultatet var att i princip alla typer av barndomstrauman (utom fysisk våld, konstigt nog) var associerade med ökad risk för spelproblem. Ju fler typer av barndomstrauman man rapporterade, desto större var risken. Dessutom verkar det finnas stöd för att känsloreglering spelar en roll som en brygga i sambandet mellan traumat och spelproblemen. Med andra ord skapar trauman en sämre förmåga att hantera sina känslor, vilket kan leda till spelproblem senare i livet.

Referens

Poole, J. C., Kim, H. S., Dobson, K. S., & Hodgins, D. C. (2017). Adverse Childhood Experiences and Disordered Gambling: Assessing the Mediating Role of Emotion Dysregulation. Journal of Gambling Studies, 1-14.

Metakognition och spel

En teori som titt som tätt dyker upp bland forskningsartiklar om spelberoende är metakognitiv terapi. Det är en terapiform som delvis är sprungen ur kognitiv beteendeterapi (KBT) och som brukar beskrivas som en del av tredje vågens KBT tillsammans med Acceptance and Commitment Therapy (ACT) och Dialektisk beteendeterapi (DBT).

Metakognitiv teori

Teorin bakom metakognitiv terapi bygger på antaganden om hur vi tänker kring våra egna tankar, alltså metakognition. I princip kan man säga att teorin kring metakognition utgår från att våra tankar och känslor inte är några sanningar utan istället en subjektiv upplevelse hos en själv. Det innebär också att vi som individer har olika väl utvecklad förmåga att bland annat reflektera kring vårt egna tänkande och att kunna ta andra och nya perspektiv. En central idé är att oflexibel och maladaptiv metakognition kan leda till psykisk ohälsa.  Det kan till exempel vara att man försöker grubbla sig till en lösning på ett problem eller att lösningen på ett problem kan vara att försöka undvika att tänka på det eller att kontrollera vissa typer av tankar.  Ofta nämns följande teman:

  • Negativa tankar om kontrollförlust:Jag kan inte låta bli att grubbla”, ”Jag kan inte sluta spela”.
  • Negativa tankar om fara: ”Om jag tänker att jag ska tappa nycklarna kommer det att hända”.
  • Positiva tankar om kontroll: ”Om jag bara förstår varför det har blivit så här kommer problemen att lösas”, ”Jag ser till att inte tänka på det”.

Metakognition och spel

I några studier har man undersökt metakognitionens roll i utvecklandet av spelberoende. En studie av Brevers et a. (2012) undersökte hur beslutsfattandet såg ut hos personer med spelberoende, jämfört med en kontrollgrupp. Forskarna använde ett test som heter Iowa Gambling Test, som är ett kortspel som i princip går ut på att undersöka hur väl man anpassar sitt beslutsfattande efter hur det har gått i tidigare omgångar. Personer med spelberoende visade sig vara betydligt sämre än kontrollgruppen på att anpassa sitt beslutsfattande (vilket i och för sig är känt sedan tidigare), men de visade sig också kraftigt överskatta sina beslut i efterhand jämfört med kontrollgruppen. Samma forskargrupp undersökte även hur väl personer med spelberoende lyckades på en liknande uppgift då deltagarna istället skulle försöka lära sig hur ett påhittat språk fungerade grammatiskt. Spelarna visade sig vara betydligt sämre även på den uppgiften och var också betydligt sämre på att uppskatta hur väl de hade genomfört uppgiften jämfört med kontrollgruppen, även när man kontrollerade för sådant som intelligens och psykisk ohälsa. Sammantaget tolkade författarna det som att de metakognitiva förmågorna hos personerna med spelproblem var nedsatta.

I en liten studie av Spada et al. (2014) undersöktes tio personer med ”metakognitiv profilering” som är en slags semi-strukturerad intervju för att identifiera metakognition kring spelande. Flera av deltagarna svarade att spelandet var ett sätt att slippa negativa känslor som oro och stress (vilket alltså är ett exempel på en maladaptiv problemslösningsstrategi) och att de inte kunde kontrollera sitt spelande.

Avslutningsvis har två studier undersökt hur annan psykisk ohälsa, spelberoende och metakognition hänger ihop. Lindberg et al. (2010) fann att både psykisk ohälsa och metakognition predicerade spelberoende. Men de metakognitiva konstrukten ”negativ uppfattning om tankar som rör fara och kontrollförlust” samt ”uppfattning att tankar behöver kontrolleras” predicerade spelproblem oberoende av hur mycket ångest och depression deltagarna hade. En liknande studie av Jauregui et al. (2015) kom fram till att ovan nämnda konstrukt helt medierade relationen mellan spelarnas spelproblem och deras psykiska ohälsa. Det var dock en så kallad tvärsnittssudie där deltagarna bara undersöktes vid ett enda tillfälle, vilket gör att det inte går att dra några slutsatser om kausalitet.

Kommentar

Det är lätt att förstå varför metakognition har intresserat spelforskare. Så kallade ”tankefällor” ses ofta som en särskilt försvårande omständighet vid spelberoende. Den typen av tankar handlar bland annat om vidskeplighet och att man på olika sätt tror att man har större kontroll över spelets utfall än man faktiskt har. Det faller sig naturligt att det är intressant att undersöka utifrån ett den metakognitiva teorin. I förlängningen skulle förstås metakognitiv terapi kunna vara ett möjligt behandlingsalternativ, där fokus skulle kunna vara att skapa ett fungerande förhållningssätt till alla tankar kring spel. De ovannämnda studierna räcker dock inte så långt för att förklara hur spelberoende uppkommer utan kan bara påvisa ganska svaga samband mellan metakognitiva konstrukt och spelberoende. Oftast framstår det i studierna som att det finns ganska många andra konstrukt och teorier som skulle kunna användas för att förklara ungefär samma sak. Men med fler och bättre studier skulle metakognition kunna bli ett riktigt intressant område inom spelforskningen.

Referenser

Brevers, D., Cleeremans, A., Bechara, A., Greisen, M., Kornreich, C., Verbanck, P., & Noël, X. (2014). Impaired metacognitive capacities in individuals with problem gambling. Journal of gambling studies, 30(1), 141-152.

Brevers, D., Cleeremans, A., Bechara, A., Greisen, M., Kornreich, C., Verbanck, P., & Noël, X. (2013). Impaired self-awareness in pathological gamblers. Journal of Gambling Studies, 29(1), 119-129.

Lindberg, A., Fernie, B. A., & Spada, M. M. (2011). Metacognitions in problem gambling. Journal of Gambling studies, 27(1), 73-81.

Spada, M. M., Giustina, L., Rolandi, S., Fernie, B. A., & Caselli, G. (2015). Profiling metacognition in gambling disorder. Behavioural and cognitive psychotherapy, 43(05), 614-622.

 

Reglering och självreglering

I slutet på mars 2017 släpps den efterlängtade spelutredningen som väntas lägga grund för hur spelbranschen kommer se ut i Sverige inom en relativt snar framtid. Utredningen kan leda till en så stor förändring som att det statliga spelmonopolet upplöses och olika spelaktörer kommer kunna få licens för att bedriva sin verksamhet i Sverige. I förändringens tider är det intressant att se vilka lärdomar forskningen hittills har dragit av olika lagskiften i andra länder.

Doktor Jani Selin, sociolog från Finland, har tittat på interaktion mellan spelföretagen och staten i samband med en lagändring som presenterades 2008 och trädde i kraft 2010 och som innebar ett skifte mot en mer uttalad statlig kontroll av spelbranschen (Selin, 2016). Ett av Selins fynd är att förekomsten av ord och uttryck, som hade med spelansvar att göra, ökade kraftigt under 2006-2008 för att sedan sjunka i årliga rapporter av de tre operatörer som är verksamma i Finland – Veikkaus, Ray och Fintoto. Likheter i hur mycket ”spelansvar” och liknande ord och uttryck nämns i de olika företagens rapporter är väl synlig.

 
Published in: Jani Selin; Addiction Research & Theory  2016, 24, 199-208. DOI: 10.3109/16066359.2015.1102894 Copyright © 2015 Taylor & Francis

Selin menar att spelföretagen fann sig i ett osäkert läge (”state of regulatory uncertainty”) under 2006-2008 och försökte förhindra den kommande ökade regleringen genom att visa att självreglering från operatörers sida fanns, fungerade och var tillräcklig. Enligt författaren hade alltså spelföretagens omnämnanden av spelansvar en politisk funktion. Med tanke på det, är det intressant att spekulera kring hur den pågående spelutredningen har påverkat spelföretagen som vill ha licens för att bedriva sin verksamhet i Sverige. Och i så fall, kan speloperatörers agerande i och med utredningen i sin tur ha satt spår i utredningen?

Selin har även analyserat en del kommunikation mellan myndigheter och speloperatörer. Slutsatsen var att staten har lyckats uppnå hög nivå av reglering gällande spelreklam, där det var fastslaget att syftet ska vara ren kanalisering av kunder från oreglerade till reglerade spelföretag, och inte att skapa nya spelare. Därför bedömdes till exempel utropstecknet i reklamtexten ”Live betting, now!” höra till aggressiv marknadsföring och operatörernas egna etiska koder (självreglering) vägde inte tungt i det spörsmålet. Å andra sidan gjorde staten ett försök att reglera nya spelformer utifrån hur farliga de var. Dock saknade myndigheterna ett verktyg för att bedöma de nya spelformernas farlighet – ett sådant verktyg utvecklades på branschens sida vilket gjorde att spelföretagen i princip fick behålla en del av självreglering i denna fråga.

Det är många frågor man vill få svar på i och med den väntade ändringen i Sveriges reglering av spel om pengar, både gällande företagens agerande men framför allt förekomsten av spelproblem. Det finns en förhoppning om att när de nya spelreglerna väl är på ingång, kommer det även finnas både resurser och intresse för att följa processen noga och se vad det innebär för folkhälsan.

Selin, J. (2016). From self-regulation to regulation – An analysis of gambling policy reform in Finland. Addiction Research & Theory, 24(3), 199–208. JOUR. http://doi.org/10.3109/16066359.2015.1102894

Intaget stängt

Idag stängde vi intaget till forskningsstudien Spelfrihet Tillsammans eftersom vi nu har tillräckligt många deltagare för att kunna genomföra studien. Våra utvärderingar av resultaten av behandlingar kommer så småningom! Om du vill läsa vad vår forskning är tänkt att gå ut på kan du läsa vårt studieprotokoll.

Anhörigstudien, som vänder sig till anhöriga till personer med spelproblem, kommer att vara öppen för anmälningar ett tag till. Studieprotokollet till den studien finns att läsa här.

Risk- och skyddsfaktorer för att få spelproblem

En vanligt förekommande fråga i diskussioner om spel och spelberoende är: varför blir vissa spelberoende? Svaret är att det troligtvis rör sig om en nästan oöverskådlig kombination av psykologiska, sociala och biologiska faktorer som tillsammans ökar risken för att spelandet blir problematiskt. Ingen av dessa faktorer kan alltså ensamt förklara förloppet, men de kan vara förknippade med en högre eller lägre risk för att få spelproblem. Därför brukar de kallas för risk- och skyddsfaktorer. Ett sätt att hitta risk- och skyddsfaktorer är att jämföra individer med spelproblem med befolkningen som helhet, och leta efter drag som skiljer sig åt mellan grupperna. Kända riskfaktorer för problemspelande är att ha låg kunskap om slump, nedsatt psykisk hälsa, samt att vara självmordsbenägen.

”En faktor stack ut som mer riskfylld (måttlig association) än de andra…”

Men här kommer kruxet: problemet med att undersöka risk- och skyddsfaktorer bland personer som redan har utvecklat ett problematiskt spelande är att det då är lätt att råka blanda ihop sannolikheten att ha spelberoende med sannolikheten att utveckla ett spelberoende. Exempelvis så skulle ”nedsatt psykisk hälsa” antingen kunna vara en riskfaktor för att utveckla ett spelberoende (om spel används för att dämpa dåligt mående), men det skulle också kunna vara så att ens psykiska hälsa kan bli nedsatt eftersom man har spelproblem. Båda varianterna benämns som risk- och skyddsfaktorer, men i det ena fallet är det risk/skydd för att utveckla problematiskt spelande (vilka kan användas för att exempelvis rikta insatser), och i det andra fallet är det risken att tillhöra gruppen ”personer med problematiskt spelande”.

Ett australiensiskt forskarteam, Dowling et al. (2017), ville veta vilka risk- och skyddsfaktorer som kan observeras innan spelproblemen, och gick därför igenom alla studier mellan 1990–2015 där deltagarnas spelvanor samt risk- eller skyddsfaktorer över tid undersökts.  Här nedanför har jag listat samtliga faktorer (fritt översatt). För enkelhetens skull har jag kategoriserat faktorerna baserat på hur effektstorlekarna vanligtvis tolkas, istället för att ange siffrorna. Faktorerna hamnar då i en av tre kategorier*:

Liten association till framtida spelproblem: Grad av alkoholbruk, bruk av illegala droger, depressiva symptom, tidig speldebut, impulsivt beteendemönster, att vara man, negativ affekt, antal olika spelaktiviteter, vänner med antisociala tendenser, låga skolresultat, sexuella risktaganden, rökning, erfarenhet av våld.

Ingen association till framtida spelproblem: antisociala beteenden, grad av föräldratillsyn, upplevelsesökande, socio-ekonomisk status.

Tillräckligt underlag saknas: självbehärskning, aggression, ångestsymtom, uppmärksamhetsproblem, att ha vunnit storvinst, nedsatt psykisk hälsa, att vara religiös, att ha sociala problem, självmordsbenägenhet.

En faktor stack ut som mer riskfylld (måttlig association) än de andra: nuvarande spelproblem. Den främsta riskfaktorn för att ha spelproblem i framtiden, är alltså att redan ha spelproblem.

Något jag tyckte var särskilt intressant var att forskarna fann att både anti-sociala beteenden och socio-ekonomisk status saknade association till senare spelproblem. Å andra sidan är de flesta av forskarnas fynd små, och variationen mellan faktorernas respektive effektstorlekar är stor, så det är långt ifrån kristallklara samband.

Bland de faktorer där forskarna fann en association (om än liten) så ser det ut att stämma väl överens med Folkhälsomyndighetens fördjupningsstudie som presenterades 2013. Där konstateras det, i ett avsnitt om risk- och skyddsfaktorer över tid, att: “[…] tidigare problem med spelande, alkohol och droger innebar en högre risk för problemspelande. Att vara kvinna minskade risken. […]”. Detta styrker fynden något, eftersom att de har hittats oberoende av varandra (Swelogs var inte med i översikten av Dowling et al.).

Nyfiken på artikeln eller undrar du vad faktorerna egentligen betyder? Artikeln är öppen och tillgänglig för alla här: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0272735815301963

Referenser

Dowling, S. Merkouris, C. Greeenwood, E. Oldenhof, J. Toumbourou, and G. Youssef, “Risk and protective factors for youth problem gambling: A systematic review and meta-analysis of longitudinal studies,” Clin. Psychol. Rev., vol. 51, pp. 109–124, 2017.

Statens Folkhälsoinstitut, “Risk- och skyddsfaktorer för problemspelande. Resultat från Swelogs fördjupningsstudie,” 2013.

Noter

* Jag har utgått ifrån de kriterier som artikelförfattarna anger: liten effekt: r>= 0.1, måttlig effekt: r>= 0.3. Vid de tillfällen siffrorna har skiljt sig åt från kategoriseringarna har jag utgått ifrån siffrorna.

Varningsmeddelanden – första linjens skydd mot spelproblem?

Spe1118807_a751d65ba5_olar man för pengar blir man allra oftast av med dem – man får se det som att man betalar för sin underhållning. Man bör veta hur slumpen fungerar, att man inte kan vinna tillbaka pengar genom att spela mer och att man inte kan lita på känslan att man är på väg att vinna. Att ha en god förståelse för vad spel om pengar är och inte är tycks vara kopplat till ett hållbart spelande, där individen kan fortsätta se det som förströelse. Det finns några få indikationer på att man kan hålla spelkonsumtionen nere genom att påminna spelaren exempelvis om att nästkommande spelomgång inte har någonting att göra med den föregående samt att man inte ska förlita sig på tur (Floyd, Whelan, & Meyers, 2006; Gainsbury, Aro, Ball, Tobar, & Russell, 2015). Det har dock även hänt att varningsmeddelanden inte visat sig ha någon effekt på spelarnas beteenden (Monaghan & Blaszczynski, 2009; Steenbergh, Whelan, Meyers, May, & Floyd, 2004).

En forskargrupp från University of Memphis ledd av Andrew W. Meyers har satsat på att undersöka saken vidare och se om det har någon betydelse huruvida informationsmeddelandet dyker upp när spelaren håller på att vinna eller förlora. Forskargruppen har satt upp ett experiment i ett labb inrett som ett casino med spelautomater ”trimmade” på förhand för vinst eller förlust. Allt som allt fick 154 universitetsstudenter spela på labbet utan att behöva satsa egna pengar men med ett löfte om att få biljetter för utlottning av presentkort från en biograf motsvarande de pengar de skulle ha kvar av det förmodade startkapitalet på $500. Förutom att spelarna slumpades till att vinna eller förlora, utgjorde hälften av deltagarna en kontrollgrupp och fick se tomma pop-up-fönster under sin spelsession. Den andra hälften såg pop-up-fönster med följande varningsmeddelanden:

  • Nästa spelomgång har ingenting att göra med dina tidigare spelomgångar.
  • Om du fortsätter spela kommer du till slut förlora dina pengar.
  • Vinst har inget med tur att göra. Den är slumpmässig.
  • Håller du på och förlorar mer pengar än vad du vill? Det är kanske dags att sluta?
  • Har du det kul? Eller håller du bara på och förlorar dina pengar?

Gruppen som fick spela på vinnande automater och fick se riktiga varningsmeddelanden gjorde minst antal ”spins” – snurr – under sina sessioner. Skillnaderna mellan grupperna var dock små: 164 snurr i genomsnitt för den vinnande gruppen som fått se meddelanden, 165 snurr för den vinnande kontrollgruppen, 171 snurr för den förlorande gruppen som fått se meddelanden, och 179 snurr för den förlorande kontrollgruppen.

Alla deltagare snabbade på sitt spelande med tidens gång – dvs tiden det tog de att satsa blev allt kortare mot slutet på sessionen. Den enda nämnvärda skillnaden enligt författarna fanns mellan den vinnande varningsgruppen och den förlorande kontrollgruppen, där den senare ökade på sitt speltempo i större utsträckning. Författarna presenterar varken exakta siffror eller figurer vilket gör det svårt för läsaren att värdera dessa skillnader själv.

De båda kontrollgrupperna, som alltså inte fått se några varningsmeddelanden, tenderade att satsa allt mer pengar med tidens gång. Den vinnande varningsgruppen gjorde färre satsningar och ökade tempot de satsade med i mindre utsträckning än kontrollgrupperna. I och med det kan man verkligen hålla med författarna om att visa ett varningsmeddelande när spelaren håller på att vinna verkade ha störst betydelse för förändring i spelbeteendet. Det finns alltså en förhoppning om att en spelare som får ett varningsmeddelande efter att ha vunnit flera gånger skulle vara mer benägen till att välja att ”sluta på topp”. Den förlorande varningsgruppen, i sin tur, minskade storleken på sina satsningar jämfört med båda kontrollgrupperna. Det stämmer överens med vad man har sett tidigare i spelmönster hos spelare som håller på att förlora: det spekuleras om att spelaren i det fallet försöker minimera sina risker och samtidigt stanna kvar i spelet så länge som möjligt i hopp om en återbetalning. Möjligen är varningsmeddelanden ett sätt att minimera den ekonomiska skadan hos den förlorade spelaren. Slutsatsen är att det spelar roll när varningsmeddelandet presenteras. Varningsmeddelanden kan ha olika betydelse beroende på kontexten, dock verkar de aldrig ha negativ inverkan på spelaren.

Studien är mycket välkommen med tanke på hur lite vi vet om spelansvarsåtgärder, som dessutom är obligatoriska i vissa delar av världen. Ett kritiskt öga kan även se en del utvecklingsutrymme för de kommande forskningsprojekten. Man har t ex inte studerat sambandet mellan deltagarnas ursprungliga missuppfattningar om spelautomater och deras reaktioner på varningsmeddelanden. Det skulle även vara intressant att se hur mycket pengar de olika grupperna hade kvar i slutet på spelsessionen, särskilt med tanke att samma Floyd, Whelan och Meyers gjorde just det år 2006.

Möjligen går det att ”tweaka” varningsmeddelanden för att öka deras effektivitet, t ex genom att uppmuntra till självreflektion (Monaghan & Blaszczynski, 2009). De kan även ha haft effekt på längre sikt – i den aktuella studien blev deltagarnas uppfattningar om spel mer korrekta först en vecka efter de deltagit i experimentet. I nuläget är det svårt att hävda att varningsmeddelanden är särskilt effektiva, å andra sidan är det en väldigt billig insats – har den någon som helst positiv effekt (och helst ingen negativ) så tackar vi och tar emot.

Referenser
Floyd, K., Whelan, J. P., & Meyers, A. W. (2006). Use of warning messages to modify gambling beliefs and behavior in a laboratory investigation. Psychology of Addictive Behaviors : Journal of the Society of Psychologists in Addictive Behaviors, 20(1), 69–74. http://doi.org/10.1037/0893-164X.20.1.69

Gainsbury, S. M., Aro, D., Ball, D., Tobar, C., & Russell, A. (2015). Optimal content for warning messages to enhance consumer decision making and reduce problem gambling. Journal of Business Research, 68(10), 2093–2101. http://doi.org/10.1016/j.jbusres.2015.03.007

Monaghan, S., & Blaszczynski, A. (2009). Electronic Gaming Machine Warning Messages: Information versus Self-Evaluation. Journal of Psychology, 144(1), 83–96.

Steenbergh, T. A., Whelan, J. P., Meyers, A. W., May, R. K., & Floyd, K. (2004). Impact of warning and brief intervention messages on knowledge of gambling risk, irrational beliefs and behaviour. International Gambling Studies, 4(1), 3–16. http://doi.org/10.1080/1445979042000224377

Vilka blir bättre av behandling för spelberoende?

I förra inlägget beskrev jag den nyligen publicerade SBU-rapporten, som anger att det finns ett svagt stöd för att KBT är en effektiv behandling för spelproblem. Men det är också tydligt att inte alla blir bättre av behandling. Vilka tycks bli bättre av behandling för spelproblem?

Merkouris et al. (2016) har analyserat resultaten från 50 studier om behandling för spelproblem och hittade sammanlag 60 olika faktorer som i åtminstone en studie hade påverkat utfallet av behandlingen för spelproblem. Av dem var 12 relaterade till själva behandlingen, 11 till socio-demografiska variabler, 21 till psykologiska variabler och 16 till själva spelen. Det är viktigt att komma ihåg att det här inte betyder att det inte finns andra variabler som betyder mycket för utfallet av behandling, men det är just de här variablerna som man har forskat om, av olika anledningar.

Få tydliga faktorer

Artikelförfattarna har undersökt hur olika faktorer påverkar vid olika mättillfällen (alltså precis efter behandling och vid 3-, 6-, 12-månadersuppföljningar) och kommer fram till att följande faktorer har en någorlunda konstant positiv effekt på utfallet av behandling:

  • Manligt kön
  • Låga nivåer av depression

Och följande faktorer ger ”sannolikt” en positiv effekt på utfallet av behandling:

  • Högre ålder
  • Mindre allvarliga spelproblem
  • Lägre nivåer av spelande
  • Lägre alkoholanvändning
  • Deltagit i fler sessioner av behandlingen

Det är värt att notera att många faktorer bara undersöks i en studie och inte alltid vid fler än ett tillfälle. Sammantaget blir dock bilden att ju ”lättare” problemen är, desto bättre är utfallet i behandlingen. Dessutom verkar yngre och kvinnor ha sämre utfall av behandlingen. Det är kanske inte så förvånande att personer med en tyngre och mer komplex problematik inte får ett lika bra utfall som andra, men det är mer oklart varför kvinnor skulle få sämre resultat än män. Eventuellt beror det på att kvinnor med spelproblem mår sämre än män med spelproblem, eller att behandlingarna i högre grad är anpassade efter mäns spelande.

Men det är viktigt att komma ihåg att resultaten gäller för stora grupper av patienter och kan inte användas för att förutse hur det kommer att gå för enskilda individer. För verksamma kliniker kan det ändå vara viktigt att beakta sådant som samsjuklighet och ålder när man planerar en behandling.

Referenser:

Merkouris, S. S., Thomas, S. A., Browning, C. J., & Dowling, N. A. (2016). Predictors of outcomes of psychological treatments for disordered gambling: A systematic review. Clinical Psychology Review, 48, 7-31.

SBU om spel

Nyligen publicerade Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering en rapport om effekten av psykologiska metoder eller läkemedel vid spelberoende. Det är en så kallad meta-analys där resultaten från flera kliniska prövningar slås ihop för att ge en mer heltäckande bild av kunskapsläget. Sedan tidigare finns ett antal internationella meta-analyser som framför allt har undersökt effekten av kognitiv beteende terapi för spelberoende, men även för Motiverande samtal (MI) och läkemedelsbehandling. Jag får återkomma till läkemedelsdelen vid ett annat tillfälle.

Överraskande resultat

Resultaten i SBU:s rapport överraskar. Dels kommer de fram till att KBT för spelproblem har ett ganska begränsat vetenskapligt stöd. Det har”möjligen” effekt på spelproblemens svårighetsgrad jämfört med kontrollgrupper. Dels kommer de fram till att MI troligen inte har någon kliniskt relevant effekt jämfört med kontrollgrupper. Det finns alltså ett starkare stöd för att MI inte har effekt än att KBT har effekt. Den ansedda forskningsorganisationen Cochrane publicerade en liknande meta-analys för några år sedan och kom fram till delvis andra slutsatser: KBT är en effektiv behandlingsmetod för att minska spelande och andra symptom på spelproblem på kort sikt, men det är oklart vad som händer på lång sikt. De anser även att det finns ”preliminärt stöd” för att MI är effektivt för att minska spelande, men inte för andra symptom på spelproblem (Cowlishaw et al., 2012).

Varför blir det olika resultat?

Meta-analyser ger oftast en bättre samlad bild av kunskapsläget än vad enskilda studier gör, men resultaten påverkas ändå av hur meta-analysen har gjorts. Här är några punkter som kan ha påverkat resultaten i den här meta-analysen:

  • Hur har man analyserat resultatet från de som inte fullföljde behandling (s.k bortfallsanalys)? Det är en kritisk del av alla kliniska prövningar: om man bara tar med de som de har fullföljt behandlingen skapas en skev bild av hur väl behandlingen fungerar. Det här finns märkligt nog inte beskrivet i SBU-rapporten, men man kan ana sig till hur de har gjort utifrån myndighetens allmänna metodbeskrivningar. Där beskriver de bland annat att studier med mer än 30% bortfall ofta bedöms sakna informationsvärde. Eftersom studier på spelberoendebehandling har ett genomsnittligt avhopp på cirka 40% (Westphal, 2007) faller många studier bort.
  • Jämfört med Cochrane-studien har man tagit bort en hel del studier. Anledningarna är något summariskt beskrivna i en av bilagorna, men det är inte alltid helt uppenbart vad orsaken är. I de flesta fall (där det skiljer sig från Cochrane) verkar det handla om att randomiseringen (alltså lottningen till behandlingsgrupp respektive kontrollgruppen) är otydligt beskriven eller att bortfallet är för högt eller otydligt beskrivet.
  • I allmänhet är resultaten av behandlingarna väldigt bra! ”Problemet” är att även kontrollgrupperna förbättras på ungefär samma sätt. Skillnaderna i effekt mellan en person som till exempel får MI och en person som får stödsamtal (kontrollgrupp) är helt enkelt för små, i synnerhet på kort sikt. Det gör att hur bra behandling man än ger kommer det inte visa på så stora skillnader mot kontrollgruppen, eftersom de flesta som påbörjar behandling slutar spela helt eller kraftigt minskar sitt spelande på en gång.
  • På lång sikt borde det gå att hitta större skillnader om KBT eller MI eller vad man nu undersöker är bättre än det som ges till kontrollgruppen. Fler i kontrollgruppen borde ta återfall eller ta värre återfall eller snabbare ta återfall. Problemet är att uppföljningstiderna är för korta, i allmänhet 12 månader eller kortare.
  • Bortfallet är som sagt stort. Om runt hälften av de som deltar i en studie inte svarar i telefon eller på mejl blir det svårt att säga om behandlingarna fungerar. För vilka är det som inte svarar? Folk som inte har förbättrats av behandlingen eller de som har förbättrats och vill lägga allt bakom sig? Förmodligen är båda svaren möjliga.

Sammanfattningsvis ger SBU-rapporten stöd för klyschan om att ”mer forskning behövs” i synnerhet forskning med låna uppföljningstider. Men den belyser också de speciella förutsättningar som råder vid spelproblem (och annan beroendeproblematik): själva problembeteendet är ofta antingen helt under kontroll eller helt utom kontroll vilket gör att det är svårt att veta när behandling har verklig effekt. Det finns också en stark misstanke om att personer med en beroendeproblematik har en underliggande impulsivitet (som förstås kan förstärkas av själva substansen eller spelet) som gör det svårare att få dem att vara kvar i behandling jämfört med andra patientgrupper.

Referenser

Cowlishaw, S., Merkouris, S., Dowling, N., Anderson, C., Jackson, A., & Thomas, S. (2012). Psychological therapies for pathological and problem gambling. The Cochrane Library.

Spel om pengar – Behandling med psykologiska metoder eller läkemedel vid beroende eller problemspelande. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2016. SBU-rapport nr 254. ISBN 978-91-85413-97-3.

Westphal, J. R. (2007). Are the effects of gambling treatment overestimated?.International Journal of Mental Health and Addiction, 5(1), 65-79.