Etikettarkiv: behandling spelmissbruk

Vilka blir bättre av behandling för spelberoende?

I förra inlägget beskrev jag den nyligen publicerade SBU-rapporten, som anger att det finns ett svagt stöd för att KBT är en effektiv behandling för spelproblem. Men det är också tydligt att inte alla blir bättre av behandling. Vilka tycks bli bättre av behandling för spelproblem?

Merkouris et al. (2016) har analyserat resultaten från 50 studier om behandling för spelproblem och hittade sammanlag 60 olika faktorer som i åtminstone en studie hade påverkat utfallet av behandlingen för spelproblem. Av dem var 12 relaterade till själva behandlingen, 11 till socio-demografiska variabler, 21 till psykologiska variabler och 16 till själva spelen. Det är viktigt att komma ihåg att det här inte betyder att det inte finns andra variabler som betyder mycket för utfallet av behandling, men det är just de här variablerna som man har forskat om, av olika anledningar.

Få tydliga faktorer

Artikelförfattarna har undersökt hur olika faktorer påverkar vid olika mättillfällen (alltså precis efter behandling och vid 3-, 6-, 12-månadersuppföljningar) och kommer fram till att följande faktorer har en någorlunda konstant positiv effekt på utfallet av behandling:

  • Manligt kön
  • Låga nivåer av depression

Och följande faktorer ger ”sannolikt” en positiv effekt på utfallet av behandling:

  • Högre ålder
  • Mindre allvarliga spelproblem
  • Lägre nivåer av spelande
  • Lägre alkoholanvändning
  • Deltagit i fler sessioner av behandlingen

Det är värt att notera att många faktorer bara undersöks i en studie och inte alltid vid fler än ett tillfälle. Sammantaget blir dock bilden att ju ”lättare” problemen är, desto bättre är utfallet i behandlingen. Dessutom verkar yngre och kvinnor ha sämre utfall av behandlingen. Det är kanske inte så förvånande att personer med en tyngre och mer komplex problematik inte får ett lika bra utfall som andra, men det är mer oklart varför kvinnor skulle få sämre resultat än män. Eventuellt beror det på att kvinnor med spelproblem mår sämre än män med spelproblem, eller att behandlingarna i högre grad är anpassade efter mäns spelande.

Men det är viktigt att komma ihåg att resultaten gäller för stora grupper av patienter och kan inte användas för att förutse hur det kommer att gå för enskilda individer. För verksamma kliniker kan det ändå vara viktigt att beakta sådant som samsjuklighet och ålder när man planerar en behandling.

Referenser:

Merkouris, S. S., Thomas, S. A., Browning, C. J., & Dowling, N. A. (2016). Predictors of outcomes of psychological treatments for disordered gambling: A systematic review. Clinical Psychology Review, 48, 7-31.

SBU om spel

Nyligen publicerade Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering en rapport om effekten av psykologiska metoder eller läkemedel vid spelberoende. Det är en så kallad meta-analys där resultaten från flera kliniska prövningar slås ihop för att ge en mer heltäckande bild av kunskapsläget. Sedan tidigare finns ett antal internationella meta-analyser som framför allt har undersökt effekten av kognitiv beteende terapi för spelberoende, men även för Motiverande samtal (MI) och läkemedelsbehandling. Jag får återkomma till läkemedelsdelen vid ett annat tillfälle.

Överraskande resultat

Resultaten i SBU:s rapport överraskar. Dels kommer de fram till att KBT för spelproblem har ett ganska begränsat vetenskapligt stöd. Det har”möjligen” effekt på spelproblemens svårighetsgrad jämfört med kontrollgrupper. Dels kommer de fram till att MI troligen inte har någon kliniskt relevant effekt jämfört med kontrollgrupper. Det finns alltså ett starkare stöd för att MI inte har effekt än att KBT har effekt. Den ansedda forskningsorganisationen Cochrane publicerade en liknande meta-analys för några år sedan och kom fram till delvis andra slutsatser: KBT är en effektiv behandlingsmetod för att minska spelande och andra symptom på spelproblem på kort sikt, men det är oklart vad som händer på lång sikt. De anser även att det finns ”preliminärt stöd” för att MI är effektivt för att minska spelande, men inte för andra symptom på spelproblem (Cowlishaw et al., 2012).

Varför blir det olika resultat?

Meta-analyser ger oftast en bättre samlad bild av kunskapsläget än vad enskilda studier gör, men resultaten påverkas ändå av hur meta-analysen har gjorts. Här är några punkter som kan ha påverkat resultaten i den här meta-analysen:

  • Hur har man analyserat resultatet från de som inte fullföljde behandling (s.k bortfallsanalys)? Det är en kritisk del av alla kliniska prövningar: om man bara tar med de som de har fullföljt behandlingen skapas en skev bild av hur väl behandlingen fungerar. Det här finns märkligt nog inte beskrivet i SBU-rapporten, men man kan ana sig till hur de har gjort utifrån myndighetens allmänna metodbeskrivningar. Där beskriver de bland annat att studier med mer än 30% bortfall ofta bedöms sakna informationsvärde. Eftersom studier på spelberoendebehandling har ett genomsnittligt avhopp på cirka 40% (Westphal, 2007) faller många studier bort.
  • Jämfört med Cochrane-studien har man tagit bort en hel del studier. Anledningarna är något summariskt beskrivna i en av bilagorna, men det är inte alltid helt uppenbart vad orsaken är. I de flesta fall (där det skiljer sig från Cochrane) verkar det handla om att randomiseringen (alltså lottningen till behandlingsgrupp respektive kontrollgruppen) är otydligt beskriven eller att bortfallet är för högt eller otydligt beskrivet.
  • I allmänhet är resultaten av behandlingarna väldigt bra! ”Problemet” är att även kontrollgrupperna förbättras på ungefär samma sätt. Skillnaderna i effekt mellan en person som till exempel får MI och en person som får stödsamtal (kontrollgrupp) är helt enkelt för små, i synnerhet på kort sikt. Det gör att hur bra behandling man än ger kommer det inte visa på så stora skillnader mot kontrollgruppen, eftersom de flesta som påbörjar behandling slutar spela helt eller kraftigt minskar sitt spelande på en gång.
  • På lång sikt borde det gå att hitta större skillnader om KBT eller MI eller vad man nu undersöker är bättre än det som ges till kontrollgruppen. Fler i kontrollgruppen borde ta återfall eller ta värre återfall eller snabbare ta återfall. Problemet är att uppföljningstiderna är för korta, i allmänhet 12 månader eller kortare.
  • Bortfallet är som sagt stort. Om runt hälften av de som deltar i en studie inte svarar i telefon eller på mejl blir det svårt att säga om behandlingarna fungerar. För vilka är det som inte svarar? Folk som inte har förbättrats av behandlingen eller de som har förbättrats och vill lägga allt bakom sig? Förmodligen är båda svaren möjliga.

Sammanfattningsvis ger SBU-rapporten stöd för klyschan om att ”mer forskning behövs” i synnerhet forskning med låna uppföljningstider. Men den belyser också de speciella förutsättningar som råder vid spelproblem (och annan beroendeproblematik): själva problembeteendet är ofta antingen helt under kontroll eller helt utom kontroll vilket gör att det är svårt att veta när behandling har verklig effekt. Det finns också en stark misstanke om att personer med en beroendeproblematik har en underliggande impulsivitet (som förstås kan förstärkas av själva substansen eller spelet) som gör det svårare att få dem att vara kvar i behandling jämfört med andra patientgrupper.

Referenser

Cowlishaw, S., Merkouris, S., Dowling, N., Anderson, C., Jackson, A., & Thomas, S. (2012). Psychological therapies for pathological and problem gambling. The Cochrane Library.

Spel om pengar – Behandling med psykologiska metoder eller läkemedel vid beroende eller problemspelande. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2016. SBU-rapport nr 254. ISBN 978-91-85413-97-3.

Westphal, J. R. (2007). Are the effects of gambling treatment overestimated?.International Journal of Mental Health and Addiction, 5(1), 65-79.

MI bättre än grupp-KBT för personer med alkohol- och spelproblem

Motiverande samtal (MI) är bättre än kognitiv beteendeterapi i grupp för personer som både har spelproblem och alkoholproblem (Josephson, Carlbring, Forsberg & Rosendahl, 2016). Samtidigt är grupp-KBT bättre för de som ”bara” har spelproblem. Det är slutsatserna i en ny svensk studie som nyligen publicerades i tidskriften PeerJ.

Forskarna har undersökt behandlingsresultaten från 53 personer med spelproblem som lottades till en av två behandlingsformer: fyra gånger á 50 minuter MI individuellt eller 8 gånger á 3 timmar KBT i grupp. Huvudresultaten från studien publicerades redan för några år sedan (Carlbring, Jonsson, Josephson & Forsberg, 2010) och visade på att det inte var några skillnader överlag i effektivitet mellan behandlingarna, men den här studien går alltså igenom resultaten i detalj.

Resultaten skulle kunna betyda att olika interventioner passar olika patienter beroende på hur det ser ut med eventuell samsjuklighet. Det är också en bärande tes i till exempel pathways models, som identifierar tre olika vägar in i spelberoende, vilket kräver olika behandlingar.

Samtidigt är interventionerna inte helt jämförbara: den ena ges individuellt fyra gånger medan den andra ges i grupp åtta gånger. Det innebär att både kontexten och längden på behandlingarna skiljer sig åt, förutom själva innehållet i behandlingen. Men det kan ändå ge en fingervisning om att olika sorters problem kan behöva olika lösningar, även när spelandet är den gemensamma nämnaren.

Mer läsning:

Per Carlbring har även skrivit om studien på sin hemsida.

Referenser:

Josephson, H., Carlbring, P., Forsberg, L., & Rosendahl, I. (2016). People with gambling disorder and risky alcohol habits benefit more from motivational interviewing than from cognitive behavioral group therapy. PeerJ, 4, e1899.

Carlbring, P., Jonsson, J., Josephson, H., & Forsberg, L. (2010). Motivational interviewing versus cognitive behavioral group therapy in the treatment of problem and pathological gambling: A randomized controlled trial. Cognitive Behaviour Therapy, 39(2), 92-103.

 

Vi söker deltagare!

Vi söker fortfarande deltagare till våra två forskningsstudier om internet-behandling för spelberoende/spelproblem! Studierna vänder sig till dig som har svårt att kontrollera ditt spelande och till dig som är anhörig till en person som har svårt att kontrollera sitt spelande. Behandlingarna är helt kostnadsfria, du är helt anonym, du har kontakt med en egen rådgivare och eftersom de genomförs på internet kan du befinna dig var som helst när du genomför behandlingen.

Anhörigstudien vänder sig till dig som är anhörig till en person som har problem med spel om pengar. Du hittar mer information på studiens hemsida www.anhörigstudien.se.

Spelfrihet Tillsammans vänder sig både till dig som har problem med spel om pengar och till dig som är anhörig till en person som har problem med spel om pengar. Mer information om studien hittar du på www.spelfri.se.

 

Spelfrihet tillsammans

Nu är behandlingsstudien Spelfrihet tillsammans igång på allvar. Det betyder att vi tar emot deltagare, både personer med spelproblem eller spelberoende och personer som är anhöriga till personer med spelproblem eller spelberoende. Behandlingen är helt kostnadsfri och ges över internet med stöd via mejl och telefon. Surfa in på www.spelfri.se, mejla info@spelfri.se eller kolla in videon här nedanför för mer information!