Etikettarkiv: spelberoende

Storgräl bland spelforskare

Stora delar av spelforskningsvärlden har under sommaren varit indragen i en hetlevrad diskussion om spelforskningens förhållande till spelbolagen, i tidskriften International Journal of Mental Health and Addiction. Det hela började med en kritisk artikel från april i år om den så kallade Reno-modellen, skriven av två forskare verksamma inom sociologi och statskunskap (Hancock & Smith, 2017). I korthet är Reno-modellen (Blaszczynski, Ladouceur & Shaffer, 2004) ett slags ramverk för hur spelbolag, samhällsaktörer och individer bör agera för att minimera spelens skadeverkningar och andelen personer som får spelproblem.

En kritisk granskning av ansvarsfullt spelande

Granskningen, Critiquing the Reno Model I-IV International Influence on Regulators and Governments (2004–2015)— the Distorted Reality of “Responsible Gambling”, är en 24 sidor lång brandfackla till text om hur Reno-modellen i första hand lägger ansvaret hos individen istället för att ställa ordentliga krav på spelbolag och politiker. Det handlar om hur man ger spelare möjligheten att stänga av sig själva eller begränsa sitt spelande, medan man samtidigt klargör de övergripande positiva aspekterna av spel. Reno-modellen togs fram i samarbete med spelbolagens intresseorganisationer och författarna och granskningens författare samanställer också alla de gånger som Reno-modellens författare har fått betalt av diverse spelbolag som talare eller rapportförfattare. Mellan raderna framställs Reno-modellen och deras författare som korrupta forskare som går spelbolagens ärenden.

Reno-modellens författare svarar

Reno-modellens författare Alex Blaszczynski, Howard Shaffer och Robert Ladouceur är inte sena att svara med ett rätt uppskruvat tonläge: “There is insufficient space and time to address each of their misleading statements and criticisms—perhaps best considered as ideological projections.” De fortsätter med att hävda att Hancock och Smith underminerar hela forskningsprocessen och jämför deras granskning med klimatförnekare, vaccinmotståndare och personer som hävdar att månlandningen inte har inträffat för att slutligen (och för andra gången) använda ett Mark Twain-citat för att insinuera hur mycket lögner Hancock och Smith sprider (Shaffer, Blaszczynski & Ladouceur, 2017).

Andra spelforskares reaktioner

Medan Reno-författarna är mycket välkända spelforskare har varken Hancock eller Smith publicerat särskilt mycket inom spel. Men en rad andra spelforskare har skrivit svar till deras granskning, och är betydligt mer positiva än vad Reno-författarna är. Den välkände beroendeforskaren Jim Orford kallar deras artikel ”very welcome” och skriver att ”The concept of responsible gambling is a public relations coup for the gambling industry and its supporters” (Orford, 2017). Max Abbott, som bland annat forskat en hel del i Sverige, är mer resonerande men lyfter fram att Reno-modellen kan vara problematisk i sitt förhållande till spelindustrin (Abbott, 2017). Francis Markham och Martin Young föreslår en helt ny version av Reno-modellen, som lägger betydligt större fokus på industrins ansvar och hur spel kan vara designade för att underminera människors beslutsfattande (Young & Markham, 2017). Även Paul Delfabbro och Daniel L King tycks hålla med granskarna, men efterlyser bland annat en tydligare redogörelse för huruvida Reno-modellen faktiskt påverkar spelbolag och beslutsfattare (Delfabbro & King, 2017).

Sammanfattningsvis verkar Hancock och Smith få rätt stort stöd för sina grundläggande teser, men det är tydligt att det här är en öm punkt för spelforskare. Hur mycket ska vi samarbeta med spelindustrin och riskerar vi att gå deras ärenden när vi fokuserar på behandling av spelberoende istället för prevention?

Referenser

Hancock, L., & Smith, G. (2017). Critiquing the Reno model I-IV international influence on regulators and governments (2004–2015)—the distorted reality of “responsible gambling”. International Journal of Mental Health and Addiction, 1-26.

Blaszczynski, A., Ladouceur, R., & Shaffer, H. J. (2004). A science-based framework for responsible gambling: The Reno model. Journal of Gambling studies20(3), 301-317.

Shaffer, H. J., Blaszczynski, A., & Ladouceur, R. (2017). Truth, Alternative Facts, Narrative, and Science: What Is Happening to Responsible Gambling and Gambling Disorder?. International Journal of Mental Health and Addiction, 1-6.

Orford, J. (2017). The Gambling Establishment and the Exercise of Power: a Commentary on Hancock and Smith. International Journal of Mental Health and Addiction, 1-4.

Abbott, M. W. (2017). Beyond Reno: a Critical Commentary on Hancock and Smith. International Journal of Mental Health and Addiction, 1-10.

Delfabbro, P., & King, D. L. (2017). Blame It on Reno: a Commentary on Hancock and Smith. International Journal of Mental Health and Addiction, 1-6.

Young, M., & Markham, F. (2017). Rehabilitating Reno: a Commentary on Hancock and Smith. International Journal of Mental Health and Addiction, 1-6.

Borde fler räknas som spelberoende?

Ungefär 0,4% av den svenska befolkningen beräknas uppfylla diagnosen hasardspelssyndrom (vilket oftast kallas spelberoende), medan ytterligare 1,3% beräknas ha förhöjd risk för att uppfylla kriterierna för en diagnos*.

För att diagnosticeras med hasardspelssyndrom enligt psykiatrins diagnosmanual DSM-5 ska man uppfylla 4 av följande 9 kriterier:


A. Ihållande och återkommande problematiskt spelbeteende som leder till kliniskt signifikant lidande eller funktionsnedsättning som tar sig uttryck på fyra (eller fler) av följande sätt under en 12-månadersperiod:

  1.  Upptagenhet. Tänker ständigt på spel, till exempel är upptagen av att tänka på tidigare spelupplevelser, av att planera nästa speltillfälle eller av att fundera över hur man kan skaffa pengar att spela med.
  2. Tolerans. Behöver spela med allt större summor för att uppnå den önskade spänningseffekten.
  3. Kontrollförlust. Har flera gånger misslyckats med att kontrollera, begränsa eller sluta upp med sitt spelande.
  4. Abstinens. Blir rastlös eller irriterad vid försök att begränsa eller sluta upp med sitt spelande.
  5. Flykt. Spelar för att slippa tänka på sina problem eller för att söka lättnad från nedstämdhet, till exempel hjälplöshetskänslor, skuld, ångest, depression.
  6. Jagar förluster. Återvänder en annan dag för att vinna tillbaka bortspelade pengar.
  7. Lögner. Ljuger för anhöriga, terapeuter eller andra personer för att dölja vidden av sitt spelande.
  8. Sociala konsekvenser. Har äventyrat eller förlorat någon viktig personlig relation, anställning, utbildnings- eller karriärmöjlighet på grund av sittspelande
  9. Ekonomiskt beroende. Förlitar sig på att andra kan ordna fram pengar för att lösa en ekonomisk krissituation som uppstått på grund av spelandet.

B. Spelbeteendet förklaras inte bättre av en manisk episod.


Dessutom finns det en klassificering i milt (4-5 kriterier), måttligt (6-7 kriterier) och svårt (8-9 kriterier) hasardspelsyndrom.

Är det för få med diagnos?

Nu ifrågasätts om gränsdragningen vid fyra av nio kriterier egentligen är rimlig och om klassificeringen i svårighetsgrad stämmer med verkligheten. I en studie med nästan 600 unga spelare visade det sig att de som uppfyllde 2-3 diagnoskriterier inte skilde sig avsevärt mot de med 4 eller fler diagnoskriterier (Chamberlain et al., 2017). I fråga om psykisk ohälsa, annat missbruk och neurokognitiv förmåga var grupperna i princip identiska. Det enda som skilde dem åt var att den senare gruppen hade upplevt betydligt värre konsekvenser av sitt spelande; socialt, ekonomiskt och relationsmässigt. Men det skulle lika gärna kunna bero på att spelandet har pågått under en längre tid för den gruppen, snarare än att indikera ett mer allvarligt beroende. Däremot skilde sig de båda problemgrupperna markant från den tredje gruppen, den utan diagnoskriterier. Framför allt var det diagnoskriterium 6: att jaga förluster som särskiljde de som hade problem och de som inte hade det.

Färre kriterier för substansberoende

Weinstock et al. (2017) har en annan typ av invändning mot antalet diagnoskriterier för hasardspelssyndrom. De konstaterar att andra beroendesyndrom i DSM-5 kräver betydligt färre diagnoskriterier, 2 av 11 istället för 4 av 9. Nu är det förstås svårt att jämföra olika diagnoser, men det finns ju ett stort överlapp mellan diagnoskriterier, etiologi och möjliga orsaker till både spelberoende och andra beroendediagnoser. I sin studie fann de att de som hade subkliniskt spelberoende (alltså 2-3 diagnoskriterier) hade samma sorts psykiska och sociala problem som de med motsvarande antal diagnoskriterier för substanssyndrom (som alltså hade en diagnos).

Mild, måttlig, svår

En tredje artikel som riktar kritik mot DSM-5-diagnosen riktar in sig på uppdelningen i milt, måttligt och svårt hasardspelssyndrom (Grant et al., 2017). Men författarna hittar ingen skillnad mellan de med måttliga respektive svåra problem; de har ungefär samma sorts psykiska ohälsa, förlorade mer pengar och var äldre. Däremot hittade de avgörande skillnader mellan dessa båda grupper och de med milt hasardspelssyndrom. Författarna antyder indelningen av svårighetsgrad kanske inte stöddes av så mycket forskning, utan tillkom utifrån ett viss godtycke.

En intressant detalj är att Jon E. Grant, som står med som författare i två av artiklarna en gång var med och tog fram kriterierna för hasardspelssyndrom. Kanske är det läge att se över hela diagnosen?

Referenser

Grant, J. E., Odlaug, B. L., & Chamberlain, S. R. (2017). Gambling disorder, DSM-5 criteria and symptom severity. Comprehensive psychiatry, 75, 1-5.

Chamberlain, S. R., Stochl, J., Redden, S. A., Odlaug, B. L., & Grant, J. E. (2017). Latent class analysis of gambling subtypes and impulsive/compulsive associations: Time to rethink diagnostic boundaries for gambling disorder?. Addictive Behaviors, 72, 79-85.

Weinstock, J., April, L. M., & Kallmi, S. (2017). Is subclinical gambling really subclinical?. Addictive Behaviors.

  • Folkhälsomyndigheten mäter spelproblem med frågeformuläret PGSI och det går inte att säga exakt hur det motsvarar de som skulle få en diagnos.

1344 sidor senare. Tankar om spelutredningen.

I fredags den 31 mars presenterades så spelutredningen av regeringens utredare Håkan Hallstedt. Det är en omfattande lunta som innehåller nya lagar, nya skattesatser, nya myndigheter, nya spelmarknader och eventuellt några nya tankar också. En första reflektion på bloggen gjordes av Per Carlbring här om bland annat riskklassificering och bristen på uppföljning. Även om många har lyft fram hur komplext uppdrag Hallstedt har haft, är min bild att han framför allt har haft ett omfattande arbete. Det är ett stort pussel som skulle sättas ihop, men alla visste redan ungefär hur resultatet skulle bli: en omreglerad marknad med en skattesats mellan 15-20 % (det blev 18%), ingen IP-blockering, ett uppstyckat Svenska Spel, fortsatta undantag för ideella sektorn och större hänsyn till de negativa effekterna av spelande. Med det sagt är det ett gediget arbete, som verkar ha fått med allt väsentligt och som hittills har gjort de flesta aktörer rätt nöjda.

Hur påverkas spelproblemen?

Då den här bloggen främst handlar om spelproblem tänkte jag lägga fokus där och lämnar travsportens framtid, skattesatser o.s.v därhän. Eftersom jag ändå sysslar med forskning vill jag också skicka med följande brasklapp: ingen vet hur framtiden blir, men alla gissningar är inte lika mycket värda!

Till att börja med: hur ser spelmarknaden ut idag (på en minut)?

  1. Den består av ett ett antal internetbaserade oreglerade aktörer som tar en allt större del av kakan, medan de reglerade aktörerna befinner sig i olika grader av marknadsmässig stagnation.
  2. Utvecklingen för omsättningen är relativt jämn över tid.
  3. Färre spelar.
  4. De som spelar spelar för mer pengar.
  5. Andelen med spelproblem är jämn över tid, men de är en allt större andel av de som faktiskt spelar.
  6. Internetspelen tycks orsaka mest spelproblem.

Vad blir sämre med den nya regleringen?

Förmodligen inget. Den nuvarande situationen med aggressiv marknadsföring, bristande konsumentmakt och ingen tillsyn är väldigt dålig för personer med spelproblemen. En alternativ omreglering hade kunnat vara att stärka monopolet och arbetet med att stänga ute de oreglerade aktörerna intensifierats. Men det hade varit svårare rent politiskt och det är långt ifrån säkert att det hade varit bättre för personer med spelproblem, givet de reglerade bolagens och statens högst pliktskyldiga hantering av frågan idag.

Vad blir bättre med den nya regleringen?

Den stora förändringen är förstås att det blir lite ordning och reda på spelmarknaden. Det gör det betydligt lättare att arbeta för att minska andelen som får spelproblem och minska konsekvenserna för de som ändå får det. Men några specifika delar av utredningen är också bra:

  • Omsorgsplikt. Spelbolagen ska åläggas en ”långtgående skyldighet att iaktta försiktighet  för att skydda spelarna mot överdrivet spelande och hjälpa spelare att minska sitt spelande när det finns anledning till det”. Det här är bra! Det är tydligt att ansvaret ligger på spelbolagen att ingripa när någon spelar för mycket.
  • Gemensam avstängning. Spelare ska kunna stänga av sig från alla bolag på en gång.
  • Reglering av marknadsföringen. I och med att spelbolagen hamnar under svensk tillsyn kommer det eventuellt innebära en mer sansad och ansvarstagande marknadsföring.

Vad saknas i utredningen?

Trots 1344 sidor saknas det förstås en del i utredningen. Jag försöker bena ut dem här:

  • Omsorgsplikten. Det är som sagt mycket bra att spelbolagen åläggs en omsorgsplikt. Det liknar tankegångarna kring hur krogar behöver agera om deras gäster är redlöst berusade. Det är också relativt tydligt beskrivet hur man ska upptäcka personer med spelproblem. MEN det är väldigt luddigt vad spelbolagen ska göra sen och det riskerar att bli ett kryphål. Det verkar räcka att skicka ett chatmeddelande och säga ”Spela Lagom!”  för att omsorgsplikten ska vara uppfylld. Det är väldigt problematiskt om det inte blir tydligare. För till skillnad från krogägaren som kan vinna mycket på att sparka ut en onykter gäst (de andra gästerna gillar det, personalen gillar det och marginalvinsten av en enda stupfull gäst är försvinnande liten) har internetkasinoägaren hundratusentals skäl att inte stänga av en problemspelare. En spelare med spelproblem stör inga andra kunder, förstör ingen inredning, har liten eller ingen kontakt med personalen men kan tänkas fortsätta bränna pengar hög fart.
  • Information om spelproblem. Även kraven på information om vart man kan vända sig när man har problem är ganska löst hållen. Redan idag har majoriteten av spelbolagen fyllt sina sidor med information om spelproblem och vart man kan vända sig. Problemet är att det är illa skrivna, direktöversatta texter med länkar till behandlingsalternativ i typ Birmingham. Ingen svensk spelare har någonsin blivit hjälpt av det.
  • Bonusarna blir kvar. Och risken är väl att Svenska Spel och andra aktörer inför bonusar nu. Det är något olyckligt ur ett spelansvarsperspektiv, men det är oklart hur stor roll det spelar.
  • Utbetalningar. Som tidigare har nämnts hade jag gärna sett att man inte skulle kunna spela bort de pengar i väntan på att spelbolaget för över dem till sitt konto, men något sådant förslag hittar jag inte.
  • Insättningsgränser. Utredningen gör ett ganska stort nummer av att man bör införa obligatoriska insättningsgränser, där spelaren på förhand bestämmer hur mycket man kan tänka sig att spela för. Man kan få känslan av att utredningen hoppas att det är det här som verkligen ska hjälpa problemspelarna. Men spelarna kan lika gärna sätta 45 miljoner som insättningsgräns och de flesta bolag har redan den typen av verktyg idag. Stödet för att insättningsgränser skulle särskilt väl fungera är tyvärr ganska svagt (Ladouceur et al., 2012).

Referenser

Ladouceur, R., Blaszczynski, A., & Lalande, D. R. (2012). Pre-commitment in gambling: a review of the empirical evidence. International Gambling Studies, 12(2), 215-230.

Vilka blir bättre av behandling för spelberoende?

I förra inlägget beskrev jag den nyligen publicerade SBU-rapporten, som anger att det finns ett svagt stöd för att KBT är en effektiv behandling för spelproblem. Men det är också tydligt att inte alla blir bättre av behandling. Vilka tycks bli bättre av behandling för spelproblem?

Merkouris et al. (2016) har analyserat resultaten från 50 studier om behandling för spelproblem och hittade sammanlag 60 olika faktorer som i åtminstone en studie hade påverkat utfallet av behandlingen för spelproblem. Av dem var 12 relaterade till själva behandlingen, 11 till socio-demografiska variabler, 21 till psykologiska variabler och 16 till själva spelen. Det är viktigt att komma ihåg att det här inte betyder att det inte finns andra variabler som betyder mycket för utfallet av behandling, men det är just de här variablerna som man har forskat om, av olika anledningar.

Få tydliga faktorer

Artikelförfattarna har undersökt hur olika faktorer påverkar vid olika mättillfällen (alltså precis efter behandling och vid 3-, 6-, 12-månadersuppföljningar) och kommer fram till att följande faktorer har en någorlunda konstant positiv effekt på utfallet av behandling:

  • Manligt kön
  • Låga nivåer av depression

Och följande faktorer ger ”sannolikt” en positiv effekt på utfallet av behandling:

  • Högre ålder
  • Mindre allvarliga spelproblem
  • Lägre nivåer av spelande
  • Lägre alkoholanvändning
  • Deltagit i fler sessioner av behandlingen

Det är värt att notera att många faktorer bara undersöks i en studie och inte alltid vid fler än ett tillfälle. Sammantaget blir dock bilden att ju ”lättare” problemen är, desto bättre är utfallet i behandlingen. Dessutom verkar yngre och kvinnor ha sämre utfall av behandlingen. Det är kanske inte så förvånande att personer med en tyngre och mer komplex problematik inte får ett lika bra utfall som andra, men det är mer oklart varför kvinnor skulle få sämre resultat än män. Eventuellt beror det på att kvinnor med spelproblem mår sämre än män med spelproblem, eller att behandlingarna i högre grad är anpassade efter mäns spelande.

Men det är viktigt att komma ihåg att resultaten gäller för stora grupper av patienter och kan inte användas för att förutse hur det kommer att gå för enskilda individer. För verksamma kliniker kan det ändå vara viktigt att beakta sådant som samsjuklighet och ålder när man planerar en behandling.

Referenser:

Merkouris, S. S., Thomas, S. A., Browning, C. J., & Dowling, N. A. (2016). Predictors of outcomes of psychological treatments for disordered gambling: A systematic review. Clinical Psychology Review, 48, 7-31.

SBU om spel

Nyligen publicerade Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering en rapport om effekten av psykologiska metoder eller läkemedel vid spelberoende. Det är en så kallad meta-analys där resultaten från flera kliniska prövningar slås ihop för att ge en mer heltäckande bild av kunskapsläget. Sedan tidigare finns ett antal internationella meta-analyser som framför allt har undersökt effekten av kognitiv beteende terapi för spelberoende, men även för Motiverande samtal (MI) och läkemedelsbehandling. Jag får återkomma till läkemedelsdelen vid ett annat tillfälle.

Överraskande resultat

Resultaten i SBU:s rapport överraskar. Dels kommer de fram till att KBT för spelproblem har ett ganska begränsat vetenskapligt stöd. Det har”möjligen” effekt på spelproblemens svårighetsgrad jämfört med kontrollgrupper. Dels kommer de fram till att MI troligen inte har någon kliniskt relevant effekt jämfört med kontrollgrupper. Det finns alltså ett starkare stöd för att MI inte har effekt än att KBT har effekt. Den ansedda forskningsorganisationen Cochrane publicerade en liknande meta-analys för några år sedan och kom fram till delvis andra slutsatser: KBT är en effektiv behandlingsmetod för att minska spelande och andra symptom på spelproblem på kort sikt, men det är oklart vad som händer på lång sikt. De anser även att det finns ”preliminärt stöd” för att MI är effektivt för att minska spelande, men inte för andra symptom på spelproblem (Cowlishaw et al., 2012).

Varför blir det olika resultat?

Meta-analyser ger oftast en bättre samlad bild av kunskapsläget än vad enskilda studier gör, men resultaten påverkas ändå av hur meta-analysen har gjorts. Här är några punkter som kan ha påverkat resultaten i den här meta-analysen:

  • Hur har man analyserat resultatet från de som inte fullföljde behandling (s.k bortfallsanalys)? Det är en kritisk del av alla kliniska prövningar: om man bara tar med de som de har fullföljt behandlingen skapas en skev bild av hur väl behandlingen fungerar. Det här finns märkligt nog inte beskrivet i SBU-rapporten, men man kan ana sig till hur de har gjort utifrån myndighetens allmänna metodbeskrivningar. Där beskriver de bland annat att studier med mer än 30% bortfall ofta bedöms sakna informationsvärde. Eftersom studier på spelberoendebehandling har ett genomsnittligt avhopp på cirka 40% (Westphal, 2007) faller många studier bort.
  • Jämfört med Cochrane-studien har man tagit bort en hel del studier. Anledningarna är något summariskt beskrivna i en av bilagorna, men det är inte alltid helt uppenbart vad orsaken är. I de flesta fall (där det skiljer sig från Cochrane) verkar det handla om att randomiseringen (alltså lottningen till behandlingsgrupp respektive kontrollgruppen) är otydligt beskriven eller att bortfallet är för högt eller otydligt beskrivet.
  • I allmänhet är resultaten av behandlingarna väldigt bra! ”Problemet” är att även kontrollgrupperna förbättras på ungefär samma sätt. Skillnaderna i effekt mellan en person som till exempel får MI och en person som får stödsamtal (kontrollgrupp) är helt enkelt för små, i synnerhet på kort sikt. Det gör att hur bra behandling man än ger kommer det inte visa på så stora skillnader mot kontrollgruppen, eftersom de flesta som påbörjar behandling slutar spela helt eller kraftigt minskar sitt spelande på en gång.
  • På lång sikt borde det gå att hitta större skillnader om KBT eller MI eller vad man nu undersöker är bättre än det som ges till kontrollgruppen. Fler i kontrollgruppen borde ta återfall eller ta värre återfall eller snabbare ta återfall. Problemet är att uppföljningstiderna är för korta, i allmänhet 12 månader eller kortare.
  • Bortfallet är som sagt stort. Om runt hälften av de som deltar i en studie inte svarar i telefon eller på mejl blir det svårt att säga om behandlingarna fungerar. För vilka är det som inte svarar? Folk som inte har förbättrats av behandlingen eller de som har förbättrats och vill lägga allt bakom sig? Förmodligen är båda svaren möjliga.

Sammanfattningsvis ger SBU-rapporten stöd för klyschan om att ”mer forskning behövs” i synnerhet forskning med låna uppföljningstider. Men den belyser också de speciella förutsättningar som råder vid spelproblem (och annan beroendeproblematik): själva problembeteendet är ofta antingen helt under kontroll eller helt utom kontroll vilket gör att det är svårt att veta när behandling har verklig effekt. Det finns också en stark misstanke om att personer med en beroendeproblematik har en underliggande impulsivitet (som förstås kan förstärkas av själva substansen eller spelet) som gör det svårare att få dem att vara kvar i behandling jämfört med andra patientgrupper.

Referenser

Cowlishaw, S., Merkouris, S., Dowling, N., Anderson, C., Jackson, A., & Thomas, S. (2012). Psychological therapies for pathological and problem gambling. The Cochrane Library.

Spel om pengar – Behandling med psykologiska metoder eller läkemedel vid beroende eller problemspelande. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2016. SBU-rapport nr 254. ISBN 978-91-85413-97-3.

Westphal, J. R. (2007). Are the effects of gambling treatment overestimated?.International Journal of Mental Health and Addiction, 5(1), 65-79.

Färre spelar, färre spelberoende men fler spelare spelberoende

I juni presenterades de första siffrorna från den senaste omgången av den stora befolkningsstudien SWELOGS. SWELOGS genomfördes första gången 2008-2009 och har nu fått en uppföljare med siffror från 2015-2016. Allt material är inte släppt men huvuddragen presenterades i slutet på juni. En sammanfattning hittar du här: https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/alkohol-narkotika-dopning-tobak-och-spel-andts/spel/swelogs-prevalensstudie-2015/

Sammanfattningsvis verkar det som andelen i befolkningen som har problem med spel om pengar minskar något (ungefär 2%), precis som andelen personer som överhuvudtaget spelar (ungefär 58%). Gruppen som spelar varje månad minskar kraftigt från 44% till 27%. Däremot verkar gruppen med allvarliga problem, som kan antas ungefär motsvara de med spelberoende, ökar något till 0,4% av befolkningen (jämfört med 0,3% vid förra mätningen).

Det är mycket positivt att antalet personer med spelproblem minskar totalt sett. Samtidigt ökar andelen spelare som har spelproblem, vilket innebär en större ojämlikhet i fråga om spelrelaterad hälsa. Generellt sett verkar spel om pengar ha gått från ett folknöje till ett specialintresse för ett fåtal, med större risk för de som deltar.

MI bättre än grupp-KBT för personer med alkohol- och spelproblem

Motiverande samtal (MI) är bättre än kognitiv beteendeterapi i grupp för personer som både har spelproblem och alkoholproblem (Josephson, Carlbring, Forsberg & Rosendahl, 2016). Samtidigt är grupp-KBT bättre för de som ”bara” har spelproblem. Det är slutsatserna i en ny svensk studie som nyligen publicerades i tidskriften PeerJ.

Forskarna har undersökt behandlingsresultaten från 53 personer med spelproblem som lottades till en av två behandlingsformer: fyra gånger á 50 minuter MI individuellt eller 8 gånger á 3 timmar KBT i grupp. Huvudresultaten från studien publicerades redan för några år sedan (Carlbring, Jonsson, Josephson & Forsberg, 2010) och visade på att det inte var några skillnader överlag i effektivitet mellan behandlingarna, men den här studien går alltså igenom resultaten i detalj.

Resultaten skulle kunna betyda att olika interventioner passar olika patienter beroende på hur det ser ut med eventuell samsjuklighet. Det är också en bärande tes i till exempel pathways models, som identifierar tre olika vägar in i spelberoende, vilket kräver olika behandlingar.

Samtidigt är interventionerna inte helt jämförbara: den ena ges individuellt fyra gånger medan den andra ges i grupp åtta gånger. Det innebär att både kontexten och längden på behandlingarna skiljer sig åt, förutom själva innehållet i behandlingen. Men det kan ändå ge en fingervisning om att olika sorters problem kan behöva olika lösningar, även när spelandet är den gemensamma nämnaren.

Mer läsning:

Per Carlbring har även skrivit om studien på sin hemsida.

Referenser:

Josephson, H., Carlbring, P., Forsberg, L., & Rosendahl, I. (2016). People with gambling disorder and risky alcohol habits benefit more from motivational interviewing than from cognitive behavioral group therapy. PeerJ, 4, e1899.

Carlbring, P., Jonsson, J., Josephson, H., & Forsberg, L. (2010). Motivational interviewing versus cognitive behavioral group therapy in the treatment of problem and pathological gambling: A randomized controlled trial. Cognitive Behaviour Therapy, 39(2), 92-103.

 

Spela på börsen *uppdaterad version*

Satsar du pengar för att vinna en större summa? Är förutsättningarna att vinna delvis okända för dig? Är det fler än du som satsar och är deras och ditt utfall delvis beroende av varandra? Har du svårt att kontrollera hur mycket du satsar?

Om du svarar ja på ovanstående frågor kanske du har problem med spel om pengar. Eller kanske med ”spel” på börsen (till exempel aktier eller optioner)? Under mina fyra år i spelberoendefältet har jag stött på ett antal personer som har haft problem med sitt ”spelande” på olika typer av värdepapper som aktier eller optioner. De flesta investerare placerar sina pengar långsiktigt, men i fallet med daytrading, där handeln sker snabbt och oftast avslutas innan börsen stänger, finns det stora möjligheter att ”spela”.

Ett spelberoende som andra?

De personer jag har träffat har oftast upplevt att de har varit beroende och att det har skapat stora negativa konsekvenser för dem, inte minst ekonomiska. I allmänhet har de även spelat i mer traditionell bemärkelse: i synnerhet på sportspel av olika slag. Det framstår som ganska naturligt då daytrading och vissa typer av sportspel nästan är identiska i sin uppbyggnad.

Båda handlar om att förutspå framtida händelser vars utfall ingen vet, men som kan förutspås bättre ju större kunskap man har. Samtidigt finns det andra spelare som har precis samma ambitioner som du, vilket gör det meningslöst att satsa alla pengar på serieledaren respektive det stabilast växande företaget. Det inbjuder den som spelar att ta stora risker för att vinna något. Oavsett om du ”spelar” på börsen eller på Premier League vill du förutse det som andra spelare inte ser: de oväntade resultaten.

11943050564_ec8cdd58e8_z

Samtidigt finns det förstås en skillnad där aktiemarknaden över tid präglas av tillväxt. Det är även en verksamhet som i allra högsta grad är sanktionerad av samhället och som har stor, om än omdiskuterad, betydelse för världsekonomin. Ändå är det lite märkligt att fenomenet i princip aldrig nämns i spelberoendeforskningen, för det förekommer helt klart. Det har också blivit lite av ett huvudbry när vi genomför våra studier: ska personer med den här typen av problem tillåtas delta i forskning om spelberoende?

Forskningen om spel på börsen

Forskningslitteraturen kring att spela på aktier är begränsad. Men det finns några studier som har försökt ta sig an ämnet. Granero et al. (2012) undersökte skillnader och likheter mellan 1470 patienter som ”bara” hade spelproblem, 76 patienter som främst hade spelproblem, men som även spelade på börsen och 18 patienter som främst spelade på börsen men som även hade vanliga spelproblem. Framför allt såg de skillnader i utbildningsnivå: de som spelade på börsen hade betydligt högre utbildning och hade en stabilare familjesituation än de som bara hade spelproblem, vilket även bekräftas i en studie av Young-Chul et al. (2015). På det stora hela hittade de dock inga betydande skillnader mellan grupperna utan de liknade varandra avseende ålder, kön och psykologiska variabler.

”…de som spelade på börsen hade betydligt högre utbildning och hade en stabilare familjesituation än de som bara hade spelproblem…”

Andra studier visar framför allt på likheter mellan grupperna i hur beroendet utvecklas och manifesteras: man vinner i början, man jagar förluster, man tappar kontrollen och man uppvisar en rad ”tankefällor” som att minnas vinster bättre än förluster eller att tro att tidigare utfall påverkar kommande utfall (Grall-Bronnec et al., 2015; Markovic et al., 2012; Turner, 2011).

På det stora hela verkar det finnas små skillnader mellan grupperna, även om litteraturen är väldigt begränsad. Men det verkar finnas en socio-ekonomisk skillnad mellan de som spelar på aktier och de som inte gör det. Det är kanske inte så förvånande; det krävs i allmänhet finansiella resurser för att kunna investera i värdepapper i en sådan omfattning att det kan betraktas som spel.

En betydande skillnad är förstås synen på spel respektive spel på börsen. Att handla på börsen ses i allmänhet som en sofistikerad verksamhet som kräver en stor intellektuell kapacitet och självbehärskning. Spel om pengar, däremot, omges ofta av en ganska vulgär inramning och ses sällan som en särskilt viktig del av samhällslivet, trots att det på det individuella planet kan vara nästan identiska handlingar. Å andra sidan slipper bettingspelare att beskyllas för att ha förstört världsekonomin.

*Uppdatering*

Det visade sig efter att jag skrev det här att Lotterinspektionen hade tagit sig an ämnet i sin årliga rapport om spelmarknaden 2014 (sidan 47). Det är riktigt intressant läsning, signerat den brittiska spelforskaren Mark Griffiths. Han argumenterar för att den här typen av spekulation är fullt jämförbar med spel om pengar, i synnerhet sedan introduktionen av så kallad ”spread betting” som möjliggör andra typer av spel, till exempel att satsa pengar på ett lag som nästan garanterat förlorar genom att lägga till andra parametrar än bara vinst och förlust i spelet. Principen med spread betting kommer ursprungligen från just aktiemarknaden.

Jag kan även nämna att Lotterinspektionen i ett twitter-svar anger att de inte har tagit ställning i frågan:

Referenser

Grall-Bronnec, M., Sauvaget, A., Boutin, C., Bulteau, S., Jiménez-Murcia, S., Fernández-Aranda, F., … & Caillon, J. (2015). Excessive trading, a gambling disorder in its own right? A case study on a French disordered gamblers cohort.Addictive behaviors.

Granero, R., Tárrega, S., Fernández-Aranda, F., Aymamí, N., Gómez-Peña, M., Moragas, L., … & Jiménez-Murcia, S. (2012). Gambling on the stock market: an unexplored issue. Comprehensive psychiatry, 53(6), 666-673.

Marković, H., Nikolac, N., Tripković, M., Haluga-Golubović, I., & Ćustović, Z. (2012). Connection between addictive behavior and investing on the stock market in Croatia. Alcoholism, 48(2), 69-80.

Shin, Y. C., Choi, S. W., Ha, J., Choi, J. S., & Kim, D. J. (2015). Gambling disorder in financial markets: Clinical and treatment-related features. Journal of behavioral addictions, 4(4), 244-249.

Turner, N. E. (2011). The addictiveness of online brokerage services: A first person account. Journal of Gambling Issues, 113-129.

Finns det säkra spelandet?

När blir egentligen spelandet ett problem? Det finns otaliga skattningsskalor som försöker kvantifiera antalet negativa konsekvenser av spel och därigenom ange olika brytpunkter för om man är spelberoende, problemspelare, riskspelare och så vidare. Men inom alkoholforskningen, till exempel, finns det i viss mån riktlinjer för vad som kan betraktas som ett ”säkert” drickande utifrån vad vi vet om alkoholens skadeverkningar. Då tittar man inte på konsekvenserna av drickandet utan hur mycket vi kan dricka innan det anses vara ett problem.

Ett försök till gränser för säkert spelande

Så vitt jag vet finns inte den typen av riktlinjer i spelvärlden, i alla fall inte i Sverige. För några år sedan skrev en kandensisk forskargrupp om möjliga riktlinjer för vad som kan anses vara ett säkert spelande (Currie et al., 2006) . Tanken var att identifiera någon slags tröskel under vilken det skulle vara i princip säkert att spela. Enligt forskarnas beräkningar skulle det vara säkert att spela om man spelade för högst  1 % av sin bruttoinkomst. De angav även så länge man spenderade mindre än 500-1000 kanadensiska dollar (cirka 3000-6000 kronor) var det lugnt.

Ett annat riktmärke var att så länge man spelade högst två till tre gånger per månad kunde det anses vara ett säkert spelande. Resultaten var framräknade genom att studera befolkningsstudier där man bland annat frågar människor om spelvanor, men också om eventuella negativa konsekvenser av spel. Med andra ord kom de inte fram till riktlinjerna genom att studera spelare medan de spelar utan genom att studera statistiska samband på befolkningsnivå. Författarna hävdade förstås inte att det nödvändigtvis var farligt att överskrida tröskeln, bara att det inte längre var säkert. I en senare artikel från samma forskargrupp intervjuades behandlingspersonal och forskare om vad de tyckte om de föreslagna riktlinjerna (Currie et al., 2008). I allmänhet fick de ett ganska gott mottagande, men många oroade sig även för att de skulle skapa en falsk känsla av trygghet bland spelarna.

Är spel som cigaretter?

En nyligen publicerad artikel av Markham et al. (2015) pekar dock på att spelande istället liknar rökning: det finns inga säkra gränser, oavsett spelform. Varje förlorad krona innebär en ökad risk för spelproblem, precis som varje rökt cigarett innebär en ökad risk för till exempel lungcancer. De har också använt befolkningsstudier för att nå sina slutsatser, men de har använt flera olika studier för att nå sina resultat. Läs gärna deras populärvetenskapliga sammanfattning här.

En intressant aspekt är att de även har använt Curries data och upptäckt att deras riktlinjer delvis beror på ett missförstånd. Curries grafer har nämligen inte lika stora skalsteg, vilket gör att det ser ut som att det finns en tröskel under vilken det är säkert att spela. Men Markham visar att det är en synvilla som försvinner när skalstegen är lika stora; det är helt enkelt aldrig ”säkert” att förlora pengar på spel, även om det blir värre ju mer man förlorar.

image-20151124-4062-19785o4
Grafen till vänster visar Curries framställning av data, medan grafen till höger visar Markhams framställning av samma data.

Det finns en viktig invändning mot båda studierna: det här är studier som studerar samband på befolkningsnivå. Egentligen skulle vi behöva data från spelbolagen för att göra mer exakta analyser över relationen mellan pengar förlorade på spel och spelproblem. Eller som Henrik Hallberg, forskningschef på Playscan som tillhandahåller spelansvarsverktyg med god insikt i spelardata, twittrade med anledning av artikeln:

Men OM slutsatserna från Markhams artikel stämmer ställer det två väldigt intressanta frågor:

  1. Ska framtida folkhälsorekomendationer för spel handla om att till varje pris spela så lite som möjligt? Är det bara en illusion att prata om sunt spelande, att spela lagom och så vidare? Är det lika absurt som att säga att man kan röka lagom?
  2. Kan vi i behandlingssituationer fortsätta lämna det öppet för patienter att vilja spela kontrollerat istället för att sluta spela helt?

Jag har inga färdiga svar på det här, men jag tror att vi behöver ta frågorna på allvar.

Referenser

Currie, S. R., Hodgins, D. C., Wang, J., El‐Guebaly, N., Wynne, H., & Chen, S. (2006). Risk of harm among gamblers in the general population as a function of level of participation in gambling activities. Addiction, 101(4), 570-580.

Currie, S. R., Hodgins, D. C., Wang, J., El-Guebaly, N., & Wynne, H. (2008). In pursuit of empirically based responsible gambling limits. International Gambling Studies, 8(2), 207-227.

Markham, F., Young, M., & Doran, B. (2015). The relationship between player losses and gambling‐related harm: evidence from nationally representative cross‐sectional surveys in four countries. Addiction.