Etikettarkiv: spelberoende

Hur påverkas spelandet av lågkonjunkturen?

Spel om pengar, ,

Vi verkar stå inför, eller vara mitt inne i, en lågkonjunktur. Det väcker en del farhågor om att det skulle kunna öka antalet personer med spelberoende. Det är ganska lätt att förstå: arbetslösa och personer med en svag ekonomi har generellt en högre risk för att utveckla spelproblem. Om man befinner sig i en pressad ekonomisk situation kan givetvis spelandet ses som en sista utväg och det kan innebära att man också fastnar i ett beroende. Hur ser då forskningen ut om spel och spelproblem under kristider?

Kriserna verkar avlösa varandra. Efter pandemin och Rysslands krig mot Ukraina tycks vi nu stå inför en lågkonjunktur med skenande inflation, banker som svajar och sannolikt en ökad arbetslöshet som följd. Vid alla konjunkturnedgångar och kriser finns det en oro för att det ska leda till ett ökat spelande och ökande spelproblem. Det handlar ofta om att man vet att personer med låg socioekonomisk status i allmänhet har en högre risk för spelproblem och att en ekonomisk kris riskerar att göra att fler människor får en sänkt levnadsstandard. Spelande kan nästan ses som ”rationellt” om man tänker att det är enda vägen att ta sig ur en besvärlig finansiell situation. Man skulle också kunna tänka sig att billigare former av spel är en typ av underhållning folk ändå kan tänka sig att unna sig, när många andra nöjen inte är möjliga att ägna sig åt. Det är i så fall en slags variant på fenomenet att försäljningen av sötsaker går upp under lågkonjunktur.

Forskningen om spelande vid lågkonjunkturer har bland annat studerat spelmönstren i de ekonomiskt hårt drabbade länderna Grekland och Island under finanskrisen 2008 och åren därefter. I tre studier undersökte Thor Olason och kollegor (2015) förändringarna på Islands spelmarknad vid tre tillfällen under krisen. De kom fram till att spelandet ökade något, trots (eller på grund av) att islänningarnas ekonomi kraftigt försämrades under samma tid. Samtliga spelformer, utom spelautomater, såg en uppgång under de här åren. De som drabbades finansiellt av krisen var också 52% mer benägna att köpa lotter jämfört med de som inte drabbades.

En studie av hur mycket amerikaner spenderade på spel under åren 1958-2010 (Horváth & Paap, 2012) ger en liknande bild. Lotterier och skraplotter tycktes vara okänsliga för lågkonjunkturer, medan kasinon minskade sin omsättning under samma perioder. De båda studierna visar alltså att konjunkturens påverkan på spelandet till viss del har att göra med vilket spel som avses. Det är lätt att tänka sig att en relativt billig skraplott som kan ge hopp om en storvinst kan locka många i en ekonomiskt utsatt situation. Att däremot packa väskan för att tillbringa tre dagar bland musikalshower, paraplydrinkar och pokerbord i Las Vegas kasinomiljöer är nog bland det första som ryker bland folks prioriteringar. Kanske är det samma sak med de spelautomater som i bästa fall utlovar en tusenlapp i vinst, det är inget man prioriterar att lägga pengar på.

Den stor farhågan gäller förstås inte det kontrollerade spelandet utan att fler människor riskerar att få spelproblem eller förvärra sina spelproblem till följd av en ekonomisk kris. Det här är lite krångligare att reda ut jämfört med att bara kika på omsättningen hos spelbolagen, inte minst för att det är en ganska liten andel av befolkningen till att börja med. I en grekisk studie av Economou och kollegor (2019) fann man att de som hade börjat spela under den ekonomiska krisen hade en ökad risk för att utveckla spelproblem, men eftersom det också var den första undersökningen av prevalensen av spelproblem som någonsin gjorts i Grekland fanns det inga siffror bakåt i tiden att jämföra med. Den ovan nämnda isländska forskargruppen kom i en senare studie dock fram till att krisen på Island inte hade orsakat att fler hade spelproblem (Olason och kollegor (2017)). I en svensk kontext finns det ett visst glapp, där en prevalensundersökning gjordes 2008 och nästa 2015, men där syns inte heller någon tydlig ökning av andelen med spelproblem. I ett uttalande från Svenska Spel uppger de att de inte heller ser någon ökning av riskspelandet för närvarande.

En jämförelse är förstås coronapandemin som till viss del var en ekonomisk kris. Den tycks delvis ha dämpat spelandet (åtminstone under de tider det inte fanns så mycket sport att spela på) men att vissa redan sårbara grupper tycks ha fått värre problem. Som andel av befolkningen tycks det dock inte heller då blivit fler med spelproblem.

Det finns alltså en hel del som tyder på att försäljningen av lotter kommer att öka under den ekonomiska krisen, men förutom det är det svårt att göra prognoser. Sannolikt kommer andelen med spelproblem vara ganska konstant, men så vitt jag vet finns det alltså bara en enda studie som verkligen har undersökt det. Man ska också komma ihåg att vad som är sant för hela befolkningen inte behöver vara sant för enskilda individer. Man bör även komma ihåg att spelmarknaden i Sverige idag skiljer sig markant från hur det var i Grekland 2008, i USA på 50-talet och även på Island för 15 år sedan. Det kan ha betydelse för hur många som utvecklar eller förvärrar sina spelproblem, men det är svårt att veta hur stor roll det har. Dessutom finns det givetvis andra faktorer som spelar roll: vilket skyddsnät som finns och hur skatter, regleringar och avgifter ser ut.

Bild: Midjourney med prompten ”A detailed picture that shows a person sitting alone at a table, staring at several lottery tickets in their hand with a worried expression. In the background, there are dark clouds and stormy weather, symbolizing the economic hardship. There is also a slot machine in the background –aspect 3:2 –v 5 – Image #1 @ZiKE!”

Referenser

Economou, M., Souliotis, K., Malliori, M., Peppou, L. E., Kontoangelos, K., Lazaratou, H., … & Papageorgiou, C. (2019). Problem gambling in Greece: prevalence and risk factors during the financial crisis. Journal of Gambling Studies, 35, 1193-1210.

Horváth, C., & Paap, R. (2012). The effect of recessions on gambling expenditures. Journal of Gambling Studies, 28, 703-717.

Olason, D. T., Hayer, T., Brosowski, T., & Meyer, G. (2015). Gambling in the mist of economic crisis: Results from three national prevalence studies from Iceland. Journal of Gambling Studies, 31, 759-774.

Olason, D. T., Hayer, T., Meyer, G., & Brosowski, T. (2017). Economic recession affects gambling participation but not problematic gambling: Results from a population-based follow-up study. Frontiers in psychology, 8, 1247.

Vad innebär det att vara återhämtad från ett spelberoende?

Spel om pengar, Uncategorized, , ,

Svaret på denna fråga skiljer sig en del beroende på om man frågar en forskare, en kliniker eller någon med egna upplevelser.  Enligt den medicinska modellen utgår man från en diagnos, som är ett slags konsensus kring vad som menas att ha detta problem och räknar antal kriterier uppfyllda under det senaste året (minst 4 av 9 för att uppfylla diagnosen Hasardspelsyndrom). En lyckad behandling enligt den innebär bl.a. frånvaro av symtom eller åtminstone att man uppfyller färre kriterier än när behandlingen inleds, färre än 4 så kvalar man inte längre in till diagnosen. Många skulle nog mena att denna snäva definition är otillräcklig och spelforskare har lyft fram betydelsen av att bl.a. mäta även samtida psykisk ohälsa och olika typer av spelbeteenden (tid/pengar spelat), men även tankar och föreställningar relaterade till spel och andra processer som hör till behandlingen (Walker et al., 2006).  

Men vad säger de med eget spelberoende som deltagit i behandling? 

Dylan Pickering, en australiensisk forskare, intervjuade 32 personer som sökt hjälp för spelberoende och bad dem själva definiera vad det innebär att vara återhämtad. Vi ska komma ihåg att 1) Australien har många fler med spelproblem (även räknat per capita) än Sverige och 2) de har främst problem med spelautomater, det vi skulle kalla Vegas-maskiner. Trots detta finns en del intressant i deras beskrivningar. Pickering (2019) fann sju olika huvudteman i sin analys:  

Insikt:  Att man hade utvecklat en djupare förståelse för sina egna problem och kunde kritiskt granska sina beteenden och handlingar. Det innebar för någon att erkänna sina problem och med hjälp av självreflektion vara medveten om vilka som var ens triggers. En del nämnde olika tankefällor som triggers eller vad de kallade för minnesbias, till exempel att man har ett förskönande sätt att se tillbaka på sitt spelande

Aktivt handlande (översatt från engelskans sense of agency): Detta handlade om att äga sitt problem och att ta ett personligt ansvar. Att man sökte relevant information som främjade ens återhämtning och var aktiv i sina kontakter med vården. En del av deltagarna pratade om att skilja på ett beroende-själv och ett verkligt själv som ett sätt att hjälpa dem vidare. 

Beteendeförändring: Att vara återhämtad innebar för dem också att göra en ganska omfattande förändring av beteenden och vanor. Många beskrev att spelet ofta var i konflikt med ens egna värderingar. Merparten lyfte fram betydelsen av att minska eller upphöra med spelaktiviteter, medan andra nämnde att begränsat spelande i sociala sammanhang kunde vara ett möjligt mål. Viktigt i återhämtningen var att ha ersatt spelandet med andra meningsfulla aktiviteter. 

Hantera spelsug. Här lyftes fram en mängd olika sätt att öka motståndskraften mot spelsug; yoga, mindfulness, idrott, självhjälpsmöten, prata med familj/vänner och anamma principer från behandlingen, till exempel att skifta fokus för uppmärksamheten. 

Hälsa och välmående: Här nämndes bl.a. att hitta ett sätt att hantera skam och stigma som följde på spelproblemen. Och att skapa sig en hälsosam och mer välbalanserad bild av sig själv istället för ytterligheter som det lätt kunde bli. Att vara välmående menade många framförallt innebar att vara upptagen med meningsfulla aktiviteter utanför spelandet (igen..).   

Sociala nätverk lyftes fram som viktigt och att vara öppen och ärlig mot sina nära och kära. Att kunna be om och ta emot hjälp var viktigt för många. Spelproblemen hade inneburit en gradvis social utstötning och det var viktigt att återta sociala kontakter. En del upplevde det som om vissa sammanhang försvårade återhämtningen och andra underlättade den. 

Den finansiella stabiliteten var också avgörande för att känna sig återhämtad. När pengarna inte längre försvann till spel skapade detta ett annat lugn i situationen. ”det är som att en tyngd släpper från dina axlar… du får ditt självförtroende tillbaka” beskrev en 50-årig intervjuperson, (egen översättning). 

Sammanfattningsvis kan man säga att det finns ingen vedertagen definition av att vara återhämtad från spelberoende, men efter att ha läst artikeln kan jag konstatera att de med egna upplevelser har en mer mångfacetterad och holistisk syn på begreppet än de flesta kliniker och forskare. Något genomgående verkar vara att ta eget ansvar för sin återhämtning och att engagera sig i andra meningsfulla aktiviteter. Denna syn på återhämtning skulle till viss del utöka klinkers roll som möter personer med spelberoende till att inte enbart hantera symtom, utan även främja sociala nätverk och stödja uppbyggandet av ett mer tillfredställande liv utanför spelandet. Spelproblem ställer till det i så många olika arenor i livet att återhämtning kommer behöva ske på flera fronter. Och kliniker ska såklart inte enbart räkna symtom utan se till personens välmående och fungerande inom olika områden i livet. 

Referenser

Pickering, D., Spoelma, M. J., Dawczyk, A., Gainsbury, S. M., & Blaszczynski, A. (2019). What does it mean to recover from a gambling disorder? Perspectives of gambling help service users. Addiction Research & Theory, 1-12. 

Walker, M., Toneatto, T., Potenza, M. N., Petry, N., Ladouceur, R., Hodgins, D. C., Blaszczynski, A. (2006). A framework for reporting outcomes in problem gambling treatment research: the Banff, Alberta Consensus. Addiction, 101(4), 504-511. 

Photo: Jenavieve

Spelproblem och alexitymi

Spel om pengar, , , , ,

Kan svårigheter att tolka sina egna känslor vara en förklaring till spelproblem? Ja, i alla fall om man ska tro en forskningsstudie av Xavier Noël med flera från förra året.

Alexitymi beskrivs som en oförmåga att känna igen, sätta ord på och förstå vad det är man själv känner. Uttrycket myntades på 1970-talet av psykiatern Peter E. Sifneos för att beskriva den ”känslostumhet” som han såg hos många av sina patienter som uppenbarligen var arga, ledsna eller glada utan att riktigt veta om det eller förstå det. Vissa forskare hävdar att personer med alexitymi även har svårt att identifiera mer renodlat kroppsliga signaler som hunger eller illamående, vilket förstås kan leda till mer somatiska problem. Läs mer om alexitymi i Modern Psykologi här.

I Noëls studie undersöktes förhållandet mellan alexitymi och spelproblem. Teorin var att personer med alexitymi i vissa fall blir överväldigade av känslor som de inte kan identifiera och hantera och därför använder spelandet som ett sätt för att reglera känslorna. Resultaten visade att alexitymi förvärrade spelproblemen genom att göra upplevda negativa känslor starkare, men det var också relaterat till ökad impulsivitet. Studien var av en ganska enkel design, som gör det svårt att dra tydliga slutsatser av resultaten. Men att många patienter har svårt att identifiera och beskriva sina känslor känner jag igen från klinisk praktik. Ibland kan till och med sådana basala sensationer som hunger misstas för ett sug efter att spela. Om det här beror på alexitymi eller något annat ska jag nog låta vara osagt, men det är en intressant tanke.

Referens

Noël, X., Saeremans, M., Kornreich, C., Bechara, A., Jaafari, N., & Fantini-Hauwel, C. (2017). On the Processes Underlying the Relationship Between Alexithymia and Gambling Severity. Journal of gambling studies, 1-18.

 Foto: Jenavieve 

 

Nya svenska korta frågeformulär och bedömningsinstrument för spelberoende

Spel om pengar, , , , , , , , , , , , , , ,

I slutet av förra året publicerade Socialstyrelsen ett kunskapsstöd med nationella rekommendationer för behandling av spelmissbruk och spelberoende. I kunskapsstödet rekommenderas att hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör

  • använda korta frågeformulär för att upptäcka och uppmärksamma spelproblem.
  • använda bedömningsinstrument vid utredning av missbruk eller beroende av spel om pengar.

Vidare kan hälso- och sjukvården  och socialtjänsten

  • använda speldagbok för att få information om spelmönster hos personer med missbruk eller beroende av spel om pengar.

De korta frågeformulär som rekommenderas för att upptäcka spelproblem är NODS-PERC, NODS-CLiP och Lie/Bet. De bedömningsinstrument som rekommenderas för att utreda spelberoende är NORC Diagnostic Screen for Gambling Problems (NODS), South Oaks Gambling Screen-Revised (SOGS-R), Problem and Pathological Gambling Measure (PPGM) och Problem Gambling Severity Index (PGSI). NODS finns i tre varianter: livstid, senaste året och senaste månaden. Slutligen rekommenderas att hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan använda speldagbok för att uppmärksamma och medvetandegöra personens spelmönster (frekvens och duration).

Flera av oss som skriver här har, i samarbete med Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten, arbetat med att ta fram svenska versioner av  de frågeformulär som rekommenderas eftersom några av dem inte funnits på svenska tidigare. Tyvärr tar det lite tid att översätta formulär och vi kommer därför inte vara färdiga med de officiella versionerna förrän tidigast sommaren 2018.

Eftersom det finns ett stort tryck att använda formulären i klinisk verksamhet har vi valt att gå ut med utkastversioner. Dessa finns tillgängliga för nedladdning på spelprevention.se och kan användas i klinisk verksamhet fram tills att de officiella formulären görs tillgängliga.

Referens
Socialstyrelsen. (2017). Behandling av spelmissbruk och spelberoende. Kunskapsstöd med nationella rekommendationer till hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

Introduktionsdag för Socialtjänsten om spelmissbruk och spelberoende

Uncategorized, , , , , , ,

 

From och med 1 januari 2018 förändras socialtjänstlagen (2001:453), SoL, och hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Lagändringarna medför bland annat ett utvidgat ansvar för socialtjänsten att förebygga, motverka och bistå med insatser vid spelmissbruk.

Idag håller Viktor Månson, Olof Molander från Centrum för psykiatriforskning och Jonny Andersson från Spelberoendes riksförbund en introduktionsdag om spelberoende för socialtjänsten i Stockholms stad i Filadelphia kyrkan. På schemat står bland annat nya lagstiftningen, anhöriga, samsjuklighet och hur man praktiskt kan arbeta med spelproblem utifrån Socialstyrelsens kunskapsstöd.

Källor:
Socialstyrelsen. (2017). Behandling av spelmissbruk och spelberoende. Kunskapsstöd med nationella rekommendationer till hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Retrieved from http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20774/2017-12-20.pdf

Storgräl bland spelforskare

Spel om pengar, , , ,

Stora delar av spelforskningsvärlden har under sommaren varit indragen i en hetlevrad diskussion om spelforskningens förhållande till spelbolagen, i tidskriften International Journal of Mental Health and Addiction. Det hela började med en kritisk artikel från april i år om den så kallade Reno-modellen, skriven av två forskare verksamma inom sociologi och statskunskap (Hancock & Smith, 2017). I korthet är Reno-modellen (Blaszczynski, Ladouceur & Shaffer, 2004) ett slags ramverk för hur spelbolag, samhällsaktörer och individer bör agera för att minimera spelens skadeverkningar och andelen personer som får spelproblem.

En kritisk granskning av ansvarsfullt spelande

Granskningen, Critiquing the Reno Model I-IV International Influence on Regulators and Governments (2004–2015)— the Distorted Reality of “Responsible Gambling”, är en 24 sidor lång brandfackla till text om hur Reno-modellen i första hand lägger ansvaret hos individen istället för att ställa ordentliga krav på spelbolag och politiker. Det handlar om hur man ger spelare möjligheten att stänga av sig själva eller begränsa sitt spelande, medan man samtidigt klargör de övergripande positiva aspekterna av spel. Reno-modellen togs fram i samarbete med spelbolagens intresseorganisationer och författarna och granskningens författare samanställer också alla de gånger som Reno-modellens författare har fått betalt av diverse spelbolag som talare eller rapportförfattare. Mellan raderna framställs Reno-modellen och deras författare som korrupta forskare som går spelbolagens ärenden.

Reno-modellens författare svarar

Reno-modellens författare Alex Blaszczynski, Howard Shaffer och Robert Ladouceur är inte sena att svara med ett rätt uppskruvat tonläge: “There is insufficient space and time to address each of their misleading statements and criticisms—perhaps best considered as ideological projections.” De fortsätter med att hävda att Hancock och Smith underminerar hela forskningsprocessen och jämför deras granskning med klimatförnekare, vaccinmotståndare och personer som hävdar att månlandningen inte har inträffat för att slutligen (och för andra gången) använda ett Mark Twain-citat för att insinuera hur mycket lögner Hancock och Smith sprider (Shaffer, Blaszczynski & Ladouceur, 2017).

Andra spelforskares reaktioner

Medan Reno-författarna är mycket välkända spelforskare har varken Hancock eller Smith publicerat särskilt mycket inom spel. Men en rad andra spelforskare har skrivit svar till deras granskning, och är betydligt mer positiva än vad Reno-författarna är. Den välkände beroendeforskaren Jim Orford kallar deras artikel ”very welcome” och skriver att ”The concept of responsible gambling is a public relations coup for the gambling industry and its supporters” (Orford, 2017). Max Abbott, som bland annat forskat en hel del i Sverige, är mer resonerande men lyfter fram att Reno-modellen kan vara problematisk i sitt förhållande till spelindustrin (Abbott, 2017). Francis Markham och Martin Young föreslår en helt ny version av Reno-modellen, som lägger betydligt större fokus på industrins ansvar och hur spel kan vara designade för att underminera människors beslutsfattande (Young & Markham, 2017). Även Paul Delfabbro och Daniel L King tycks hålla med granskarna, men efterlyser bland annat en tydligare redogörelse för huruvida Reno-modellen faktiskt påverkar spelbolag och beslutsfattare (Delfabbro & King, 2017).

Sammanfattningsvis verkar Hancock och Smith få rätt stort stöd för sina grundläggande teser, men det är tydligt att det här är en öm punkt för spelforskare. Hur mycket ska vi samarbeta med spelindustrin och riskerar vi att gå deras ärenden när vi fokuserar på behandling av spelberoende istället för prevention?

Referenser

Hancock, L., & Smith, G. (2017). Critiquing the Reno model I-IV international influence on regulators and governments (2004–2015)—the distorted reality of “responsible gambling”. International Journal of Mental Health and Addiction, 1-26.

Blaszczynski, A., Ladouceur, R., & Shaffer, H. J. (2004). A science-based framework for responsible gambling: The Reno model. Journal of Gambling studies, 20(3), 301-317.

Shaffer, H. J., Blaszczynski, A., & Ladouceur, R. (2017). Truth, Alternative Facts, Narrative, and Science: What Is Happening to Responsible Gambling and Gambling Disorder?. International Journal of Mental Health and Addiction, 1-6.

Orford, J. (2017). The Gambling Establishment and the Exercise of Power: a Commentary on Hancock and Smith. International Journal of Mental Health and Addiction, 1-4.

Abbott, M. W. (2017). Beyond Reno: a Critical Commentary on Hancock and Smith. International Journal of Mental Health and Addiction, 1-10.

Delfabbro, P., & King, D. L. (2017). Blame It on Reno: a Commentary on Hancock and Smith. International Journal of Mental Health and Addiction, 1-6.

Young, M., & Markham, F. (2017). Rehabilitating Reno: a Commentary on Hancock and Smith. International Journal of Mental Health and Addiction, 1-6.

Borde fler räknas som spelberoende?

Spel om pengar, Uncategorized, , , , ,

Ungefär 0,4% av den svenska befolkningen beräknas uppfylla diagnosen hasardspelssyndrom (vilket oftast kallas spelberoende), medan ytterligare 1,3% beräknas ha förhöjd risk för att uppfylla kriterierna för en diagnos*.

För att diagnosticeras med hasardspelssyndrom enligt psykiatrins diagnosmanual DSM-5 ska man uppfylla 4 av följande 9 kriterier:

A. Ihållande och återkommande problematiskt spelbeteende som leder till kliniskt signifikant lidande eller funktionsnedsättning som tar sig uttryck på fyra (eller fler) av följande sätt under en 12-månadersperiod:

  1.  Upptagenhet. Tänker ständigt på spel, till exempel är upptagen av att tänka på tidigare spelupplevelser, av att planera nästa speltillfälle eller av att fundera över hur man kan skaffa pengar att spela med.
  2. Tolerans. Behöver spela med allt större summor för att uppnå den önskade spänningseffekten.
  3. Kontrollförlust. Har flera gånger misslyckats med att kontrollera, begränsa eller sluta upp med sitt spelande.
  4. Abstinens. Blir rastlös eller irriterad vid försök att begränsa eller sluta upp med sitt spelande.
  5. Flykt. Spelar för att slippa tänka på sina problem eller för att söka lättnad från nedstämdhet, till exempel hjälplöshetskänslor, skuld, ångest, depression.
  6. Jagar förluster. Återvänder en annan dag för att vinna tillbaka bortspelade pengar.
  7. Lögner. Ljuger för anhöriga, terapeuter eller andra personer för att dölja vidden av sitt spelande.
  8. Sociala konsekvenser. Har äventyrat eller förlorat någon viktig personlig relation, anställning, utbildnings- eller karriärmöjlighet på grund av sittspelande
  9. Ekonomiskt beroende. Förlitar sig på att andra kan ordna fram pengar för att lösa en ekonomisk krissituation som uppstått på grund av spelandet.

B. Spelbeteendet förklaras inte bättre av en manisk episod.

Dessutom finns det en klassificering i milt (4-5 kriterier), måttligt (6-7 kriterier) och svårt (8-9 kriterier) hasardspelsyndrom.

Är det för få med diagnos?

Nu ifrågasätts om gränsdragningen vid fyra av nio kriterier egentligen är rimlig och om klassificeringen i svårighetsgrad stämmer med verkligheten. I en studie med nästan 600 unga spelare visade det sig att de som uppfyllde 2-3 diagnoskriterier inte skilde sig avsevärt mot de med 4 eller fler diagnoskriterier (Chamberlain et al., 2017). I fråga om psykisk ohälsa, annat missbruk och neurokognitiv förmåga var grupperna i princip identiska. Det enda som skilde dem åt var att den senare gruppen hade upplevt betydligt värre konsekvenser av sitt spelande; socialt, ekonomiskt och relationsmässigt. Men det skulle lika gärna kunna bero på att spelandet har pågått under en längre tid för den gruppen, snarare än att indikera ett mer allvarligt beroende. Däremot skilde sig de båda problemgrupperna markant från den tredje gruppen, den utan diagnoskriterier. Framför allt var det diagnoskriterium 6: att jaga förluster som särskiljde de som hade problem och de som inte hade det.

Färre kriterier för substansberoende

Weinstock et al. (2017) har en annan typ av invändning mot antalet diagnoskriterier för hasardspelssyndrom. De konstaterar att andra beroendesyndrom i DSM-5 kräver betydligt färre diagnoskriterier, 2 av 11 istället för 4 av 9. Nu är det förstås svårt att jämföra olika diagnoser, men det finns ju ett stort överlapp mellan diagnoskriterier, etiologi och möjliga orsaker till både spelberoende och andra beroendediagnoser. I sin studie fann de att de som hade subkliniskt spelberoende (alltså 2-3 diagnoskriterier) hade samma sorts psykiska och sociala problem som de med motsvarande antal diagnoskriterier för substanssyndrom (som alltså hade en diagnos).

Mild, måttlig, svår

En tredje artikel som riktar kritik mot DSM-5-diagnosen riktar in sig på uppdelningen i milt, måttligt och svårt hasardspelssyndrom (Grant et al., 2017). Men författarna hittar ingen skillnad mellan de med måttliga respektive svåra problem; de har ungefär samma sorts psykiska ohälsa, förlorade mer pengar och var äldre. Däremot hittade de avgörande skillnader mellan dessa båda grupper och de med milt hasardspelssyndrom. Författarna antyder indelningen av svårighetsgrad kanske inte stöddes av så mycket forskning, utan tillkom utifrån ett viss godtycke.

En intressant detalj är att Jon E. Grant, som står med som författare i två av artiklarna en gång var med och tog fram kriterierna för hasardspelssyndrom. Kanske är det läge att se över hela diagnosen?

Referenser

Grant, J. E., Odlaug, B. L., & Chamberlain, S. R. (2017). Gambling disorder, DSM-5 criteria and symptom severity. Comprehensive psychiatry, 75, 1-5.

Chamberlain, S. R., Stochl, J., Redden, S. A., Odlaug, B. L., & Grant, J. E. (2017). Latent class analysis of gambling subtypes and impulsive/compulsive associations: Time to rethink diagnostic boundaries for gambling disorder?. Addictive Behaviors, 72, 79-85.

Weinstock, J., April, L. M., & Kallmi, S. (2017). Is subclinical gambling really subclinical?. Addictive Behaviors.

  • Folkhälsomyndigheten mäter spelproblem med frågeformuläret PGSI och det går inte att säga exakt hur det motsvarar de som skulle få en diagnos.

1344 sidor senare. Tankar om spelutredningen.

Uncategorized, , , , , ,

I fredags den 31 mars presenterades så spelutredningen av regeringens utredare Håkan Hallstedt. Det är en omfattande lunta som innehåller nya lagar, nya skattesatser, nya myndigheter, nya spelmarknader och eventuellt några nya tankar också. En första reflektion på bloggen gjordes av Per Carlbring här om bland annat riskklassificering och bristen på uppföljning. Även om många har lyft fram hur komplext uppdrag Hallstedt har haft, är min bild att han framför allt har haft ett omfattande arbete. Det är ett stort pussel som skulle sättas ihop, men alla visste redan ungefär hur resultatet skulle bli: en omreglerad marknad med en skattesats mellan 15-20 % (det blev 18%), ingen IP-blockering, ett uppstyckat Svenska Spel, fortsatta undantag för ideella sektorn och större hänsyn till de negativa effekterna av spelande. Med det sagt är det ett gediget arbete, som verkar ha fått med allt väsentligt och som hittills har gjort de flesta aktörer rätt nöjda.

Hur påverkas spelproblemen?

Då den här bloggen främst handlar om spelproblem tänkte jag lägga fokus där och lämnar travsportens framtid, skattesatser o.s.v därhän. Eftersom jag ändå sysslar med forskning vill jag också skicka med följande brasklapp: ingen vet hur framtiden blir, men alla gissningar är inte lika mycket värda!

Till att börja med: hur ser spelmarknaden ut idag (på en minut)?

  1. Den består av ett ett antal internetbaserade oreglerade aktörer som tar en allt större del av kakan, medan de reglerade aktörerna befinner sig i olika grader av marknadsmässig stagnation.
  2. Utvecklingen för omsättningen är relativt jämn över tid.
  3. Färre spelar.
  4. De som spelar spelar för mer pengar.
  5. Andelen med spelproblem är jämn över tid, men de är en allt större andel av de som faktiskt spelar.
  6. Internetspelen tycks orsaka mest spelproblem.

Vad blir sämre med den nya regleringen?

Förmodligen inget. Den nuvarande situationen med aggressiv marknadsföring, bristande konsumentmakt och ingen tillsyn är väldigt dålig för personer med spelproblemen. En alternativ omreglering hade kunnat vara att stärka monopolet och arbetet med att stänga ute de oreglerade aktörerna intensifierats. Men det hade varit svårare rent politiskt och det är långt ifrån säkert att det hade varit bättre för personer med spelproblem, givet de reglerade bolagens och statens högst pliktskyldiga hantering av frågan idag.

Vad blir bättre med den nya regleringen?

Den stora förändringen är förstås att det blir lite ordning och reda på spelmarknaden. Det gör det betydligt lättare att arbeta för att minska andelen som får spelproblem och minska konsekvenserna för de som ändå får det. Men några specifika delar av utredningen är också bra:

  • Omsorgsplikt. Spelbolagen ska åläggas en ”långtgående skyldighet att iaktta försiktighet  för att skydda spelarna mot överdrivet spelande och hjälpa spelare att minska sitt spelande när det finns anledning till det”. Det här är bra! Det är tydligt att ansvaret ligger på spelbolagen att ingripa när någon spelar för mycket.
  • Gemensam avstängning. Spelare ska kunna stänga av sig från alla bolag på en gång.
  • Reglering av marknadsföringen. I och med att spelbolagen hamnar under svensk tillsyn kommer det eventuellt innebära en mer sansad och ansvarstagande marknadsföring.

Vad saknas i utredningen?

Trots 1344 sidor saknas det förstås en del i utredningen. Jag försöker bena ut dem här:

  • Omsorgsplikten. Det är som sagt mycket bra att spelbolagen åläggs en omsorgsplikt. Det liknar tankegångarna kring hur krogar behöver agera om deras gäster är redlöst berusade. Det är också relativt tydligt beskrivet hur man ska upptäcka personer med spelproblem. MEN det är väldigt luddigt vad spelbolagen ska göra sen och det riskerar att bli ett kryphål. Det verkar räcka att skicka ett chatmeddelande och säga ”Spela Lagom!”  för att omsorgsplikten ska vara uppfylld. Det är väldigt problematiskt om det inte blir tydligare. För till skillnad från krogägaren som kan vinna mycket på att sparka ut en onykter gäst (de andra gästerna gillar det, personalen gillar det och marginalvinsten av en enda stupfull gäst är försvinnande liten) har internetkasinoägaren hundratusentals skäl att inte stänga av en problemspelare. En spelare med spelproblem stör inga andra kunder, förstör ingen inredning, har liten eller ingen kontakt med personalen men kan tänkas fortsätta bränna pengar hög fart.
  • Information om spelproblem. Även kraven på information om vart man kan vända sig när man har problem är ganska löst hållen. Redan idag har majoriteten av spelbolagen fyllt sina sidor med information om spelproblem och vart man kan vända sig. Problemet är att det är illa skrivna, direktöversatta texter med länkar till behandlingsalternativ i typ Birmingham. Ingen svensk spelare har någonsin blivit hjälpt av det.
  • Bonusarna blir kvar. Och risken är väl att Svenska Spel och andra aktörer inför bonusar nu. Det är något olyckligt ur ett spelansvarsperspektiv, men det är oklart hur stor roll det spelar.
  • Utbetalningar. Som tidigare har nämnts hade jag gärna sett att man inte skulle kunna spela bort de pengar i väntan på att spelbolaget för över dem till sitt konto, men något sådant förslag hittar jag inte.
  • Insättningsgränser. Utredningen gör ett ganska stort nummer av att man bör införa obligatoriska insättningsgränser, där spelaren på förhand bestämmer hur mycket man kan tänka sig att spela för. Man kan få känslan av att utredningen hoppas att det är det här som verkligen ska hjälpa problemspelarna. Men spelarna kan lika gärna sätta 45 miljoner som insättningsgräns och de flesta bolag har redan den typen av verktyg idag. Stödet för att insättningsgränser skulle särskilt väl fungera är tyvärr ganska svagt (Ladouceur et al., 2012).

Referenser

Ladouceur, R., Blaszczynski, A., & Lalande, D. R. (2012). Pre-commitment in gambling: a review of the empirical evidence. International Gambling Studies, 12(2), 215-230.

Vilka blir bättre av behandling för spelberoende?

Spel om pengar, , , , , , ,

I förra inlägget beskrev jag den nyligen publicerade SBU-rapporten, som anger att det finns ett svagt stöd för att KBT är en effektiv behandling för spelproblem. Men det är också tydligt att inte alla blir bättre av behandling. Vilka tycks bli bättre av behandling för spelproblem?

Merkouris et al. (2016) har analyserat resultaten från 50 studier om behandling för spelproblem och hittade sammanlag 60 olika faktorer som i åtminstone en studie hade påverkat utfallet av behandlingen för spelproblem. Av dem var 12 relaterade till själva behandlingen, 11 till socio-demografiska variabler, 21 till psykologiska variabler och 16 till själva spelen. Det är viktigt att komma ihåg att det här inte betyder att det inte finns andra variabler som betyder mycket för utfallet av behandling, men det är just de här variablerna som man har forskat om, av olika anledningar.

Få tydliga faktorer

Artikelförfattarna har undersökt hur olika faktorer påverkar vid olika mättillfällen (alltså precis efter behandling och vid 3-, 6-, 12-månadersuppföljningar) och kommer fram till att följande faktorer har en någorlunda konstant positiv effekt på utfallet av behandling:

  • Manligt kön
  • Låga nivåer av depression

Och följande faktorer ger ”sannolikt” en positiv effekt på utfallet av behandling:

  • Högre ålder
  • Mindre allvarliga spelproblem
  • Lägre nivåer av spelande
  • Lägre alkoholanvändning
  • Deltagit i fler sessioner av behandlingen

Det är värt att notera att många faktorer bara undersöks i en studie och inte alltid vid fler än ett tillfälle. Sammantaget blir dock bilden att ju ”lättare” problemen är, desto bättre är utfallet i behandlingen. Dessutom verkar yngre och kvinnor ha sämre utfall av behandlingen. Det är kanske inte så förvånande att personer med en tyngre och mer komplex problematik inte får ett lika bra utfall som andra, men det är mer oklart varför kvinnor skulle få sämre resultat än män. Eventuellt beror det på att kvinnor med spelproblem mår sämre än män med spelproblem, eller att behandlingarna i högre grad är anpassade efter mäns spelande.

Men det är viktigt att komma ihåg att resultaten gäller för stora grupper av patienter och kan inte användas för att förutse hur det kommer att gå för enskilda individer. För verksamma kliniker kan det ändå vara viktigt att beakta sådant som samsjuklighet och ålder när man planerar en behandling.

Referenser:

Merkouris, S. S., Thomas, S. A., Browning, C. J., & Dowling, N. A. (2016). Predictors of outcomes of psychological treatments for disordered gambling: A systematic review. Clinical Psychology Review, 48, 7-31.

SBU om spel

Spel om pengar, , , , , , ,

Nyligen publicerade Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering en rapport om effekten av psykologiska metoder eller läkemedel vid spelberoende. Det är en så kallad meta-analys där resultaten från flera kliniska prövningar slås ihop för att ge en mer heltäckande bild av kunskapsläget. Sedan tidigare finns ett antal internationella meta-analyser som framför allt har undersökt effekten av kognitiv beteende terapi för spelberoende, men även för Motiverande samtal (MI) och läkemedelsbehandling. Jag får återkomma till läkemedelsdelen vid ett annat tillfälle.

Överraskande resultat

Resultaten i SBU:s rapport överraskar. Dels kommer de fram till att KBT för spelproblem har ett ganska begränsat vetenskapligt stöd. Det har”möjligen” effekt på spelproblemens svårighetsgrad jämfört med kontrollgrupper. Dels kommer de fram till att MI troligen inte har någon kliniskt relevant effekt jämfört med kontrollgrupper. Det finns alltså ett starkare stöd för att MI inte har effekt än att KBT har effekt. Den ansedda forskningsorganisationen Cochrane publicerade en liknande meta-analys för några år sedan och kom fram till delvis andra slutsatser: KBT är en effektiv behandlingsmetod för att minska spelande och andra symptom på spelproblem på kort sikt, men det är oklart vad som händer på lång sikt. De anser även att det finns ”preliminärt stöd” för att MI är effektivt för att minska spelande, men inte för andra symptom på spelproblem (Cowlishaw et al., 2012).

Varför blir det olika resultat?

Meta-analyser ger oftast en bättre samlad bild av kunskapsläget än vad enskilda studier gör, men resultaten påverkas ändå av hur meta-analysen har gjorts. Här är några punkter som kan ha påverkat resultaten i den här meta-analysen:

  • Hur har man analyserat resultatet från de som inte fullföljde behandling (s.k bortfallsanalys)? Det är en kritisk del av alla kliniska prövningar: om man bara tar med de som de har fullföljt behandlingen skapas en skev bild av hur väl behandlingen fungerar. Det här finns märkligt nog inte beskrivet i SBU-rapporten, men man kan ana sig till hur de har gjort utifrån myndighetens allmänna metodbeskrivningar. Där beskriver de bland annat att studier med mer än 30% bortfall ofta bedöms sakna informationsvärde. Eftersom studier på spelberoendebehandling har ett genomsnittligt avhopp på cirka 40% (Westphal, 2007) faller många studier bort.
  • Jämfört med Cochrane-studien har man tagit bort en hel del studier. Anledningarna är något summariskt beskrivna i en av bilagorna, men det är inte alltid helt uppenbart vad orsaken är. I de flesta fall (där det skiljer sig från Cochrane) verkar det handla om att randomiseringen (alltså lottningen till behandlingsgrupp respektive kontrollgruppen) är otydligt beskriven eller att bortfallet är för högt eller otydligt beskrivet.
  • I allmänhet är resultaten av behandlingarna väldigt bra! ”Problemet” är att även kontrollgrupperna förbättras på ungefär samma sätt. Skillnaderna i effekt mellan en person som till exempel får MI och en person som får stödsamtal (kontrollgrupp) är helt enkelt för små, i synnerhet på kort sikt. Det gör att hur bra behandling man än ger kommer det inte visa på så stora skillnader mot kontrollgruppen, eftersom de flesta som påbörjar behandling slutar spela helt eller kraftigt minskar sitt spelande på en gång.
  • På lång sikt borde det gå att hitta större skillnader om KBT eller MI eller vad man nu undersöker är bättre än det som ges till kontrollgruppen. Fler i kontrollgruppen borde ta återfall eller ta värre återfall eller snabbare ta återfall. Problemet är att uppföljningstiderna är för korta, i allmänhet 12 månader eller kortare.
  • Bortfallet är som sagt stort. Om runt hälften av de som deltar i en studie inte svarar i telefon eller på mejl blir det svårt att säga om behandlingarna fungerar. För vilka är det som inte svarar? Folk som inte har förbättrats av behandlingen eller de som har förbättrats och vill lägga allt bakom sig? Förmodligen är båda svaren möjliga.

Sammanfattningsvis ger SBU-rapporten stöd för klyschan om att ”mer forskning behövs” i synnerhet forskning med låna uppföljningstider. Men den belyser också de speciella förutsättningar som råder vid spelproblem (och annan beroendeproblematik): själva problembeteendet är ofta antingen helt under kontroll eller helt utom kontroll vilket gör att det är svårt att veta när behandling har verklig effekt. Det finns också en stark misstanke om att personer med en beroendeproblematik har en underliggande impulsivitet (som förstås kan förstärkas av själva substansen eller spelet) som gör det svårare att få dem att vara kvar i behandling jämfört med andra patientgrupper.

Referenser

Cowlishaw, S., Merkouris, S., Dowling, N., Anderson, C., Jackson, A., & Thomas, S. (2012). Psychological therapies for pathological and problem gambling. The Cochrane Library.

Spel om pengar – Behandling med psykologiska metoder eller läkemedel vid beroende eller problemspelande. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2016. SBU-rapport nr 254. ISBN 978-91-85413-97-3.

Westphal, J. R. (2007). Are the effects of gambling treatment overestimated?.International Journal of Mental Health and Addiction, 5(1), 65-79.