Etikettarkiv: Spelproblem

Nöjesspelare störs inte av skyddsåtgärder i spel

Bildkälla: PLiXS, adrianna,
Umbrella Canopy Shelter Parasol

De flesta är positiva till skyddsåtgärder när det handlar om spel om pengar. Men det sägs också att de helst inte ska riktas mot nöjesspelare, alltså spelare utan spelproblem, för att inte störa dessa. Denna föreställning kan hindra bred implementering av skyddsåtgärderna i spelplattformar. En färsk studie från forskare vid Stockholms universitet tyder på att oron över att skrämma bort nöjesspelarna är överdriven.

Effektiva skyddsåtgärder i spelplattformar – eller spelansvarsverktyg som de annars brukar kallas – skulle oundvikligen leda till minskade intäkter för spelföretag. Spelföretagen vill inte råka skrämma bort nöjesspelare, och det är lätt att förstå att de kan vara extra försiktiga kring skyddsåtgärder även om inget talar för att nöjesspelarna skulle vara särskilt lättskrämda. Det blir dock värre när forskare och politiska utredare, sådana som vi ska kunna lita på när policybeslut fattas, betonar vikten av att inte störa nöjesspelare utan att vet hur mycket dessa faktiskt störs. I den senaste spelutredningen står det: ”De åtgärder som spelföretagen är skyldiga att vidta beror på de ökade nivåer av intensitet som spelarens beteende uppvisar när det gäller risk för problemspelande (t.ex. en ökad spelfrekvens eller upp – repade höjningar av självpåtagna gränser). Genom en sådan modell undviks ingripande gentemot spelare som inte har några problem”. Australiens kommission som ansvarar för utredningar inom spelområdet nämner genomgående i sin ”Gambling report” vikten av att i så stor utsträckning som möjligt bevara de positiva aspekterna av spel (en stunds förströelse, arbetstillfällen) samtidigt som man ser till att fånga upp problemspelarna. I rapporten konstaterar de att “potentiella fördelar med varje lagförslag [för att reglera spelande] måste balanseras mot de kostnader det medför (inklusive all minskning av njutning hos rekreationsspelare)”. Vikten av att inte råka störa nöjesspelare har även påtalats i akademiska kretsar.

Generellt sett tenderar spelarna vara positiva till skyddsåtgärder i spelplattformar. Det har inte funnits något som skulle tyda på att ”felriktade” skyddsåtgärder skulle störa eller skrämma bort nöjesspelare. Oro som framförs i regeringsrapporter och vetenskapliga publikationer verkar byggas på ogrundade antaganden, vilket är särskilt beklagligt eftersom det kan vara en kraftig bromskloss i utveckling och implementering av skyddsåtgärder. En nyligen publicerad studie gjord av forskare vid Stockholms universitet ville studera spelarnas reaktioner på skyddsåtgärder, med särskilt fokus på nöjesspelarna.

Totalt har 10 200 onlinespelare tillfrågats om deras erfarenheter av skyddsåtgärder – eller spelansvarsverktyg som de kallas i publikationen (”responsible gambling tools”) – i online gambling. De fick svara på frågor om sina tidigare erfarenheter av att bli erbjudna att sätta en gräns på hur mycket tid eller pengar de fick spendera på en spelplattform, få återkoppling på sitt spelande eller genomgå ett självtest, inklusive frågor om hur irriterade de blivit när de fått erbjudandena och hur mycket de stört sig på dessa. Spelarna tillfrågades även om deras symtom på spelproblem och om de någonsin övergett en spelplattform eftersom de upplevde att de utsatts för skyddsåtgärder som de tyckte var onödiga.

Nöjesspelare har inte övergett spelföretag på grund av skyddsåtgärder som de ansåg vara onödiga i samma utsträckning som problemspelare har gjort (se de mörka områdena i grafen till vänster). Jämfört med problemspelare, tyckte nöjesspelare att det var mindre sannolikt att de skulle överge ett spelföretag av den anledningen i framtiden (grafen till höger) NPG: nöjesspelare, LRG: spelare med låg nivå av spelproblem, MRG: spelare med medelsvåra symtom på spelproblem, PG: problemspelare. Bilden är tagen från publikationen.

Ca 12% av tillfrågade spelarna besvarade enkäten och generellt hade de positiva erfarenheter av skyddsåtgärder och reagerade positivt på bilder på olika skyddsverktyg. För det mesta fanns det inga skillnader mellan nöjesspelare och spelare som uppvisade små, medelsvåra eller svåra symtom på spelproblem. Dessa resultat – tillsammans med det vi vet sedan tidigare om attityder till skyddsåtgärder – tyder på att det saknas anledning att varna för att skyddsåtgärder skulle vara särskilt störande för nöjesspelare och att dessa inte ska utsättas för skyddsåtgärder i onödan. Dessutom hade relativt få nöjesspelare övergett en spelsida på grund av att de störts av onödiga skyddsverktyg: endast 5% av nöjesspelare hade gjort det jämfört med 25% av problemspelare. Resultaten pekar således på att nöjesspelare inte är den grupp som tenderar att överge ett spelföretag med bred tillämpning av skyddsåtgärder. Med tanke på att dessa fynd stöds av tidigare forskning, bör varningar för att störa nöjesspelare inte förekomma, framför allt i sammanhang som är relevanta för policyutformning. Fokus ska istället läggas på utveckling och implementering av effektiva skyddsåtgärder, utan att hindras av oro för att kanalisera bort nöjesspelarna.

Ivanova, E., Rafi, J., Lindner, P., & Carlbring, P. (2019). Experiences of responsible gambling tools among non-problem gamblers: A survey of active customers of an online gambling platform. Addictive Behaviors Reports, 9, 100161. doi:10.1016/j.abrep.2019.100161

Köp balsam och en piggelin så får du en lott på köpet! (Foto: Per Carlbring)

Spelreklam och spelproblem

När jag berättar för människor (i Sverige) om mitt arbete finns det åtminstone en sak som folk nämner: spelreklamen. Hittills har det bara varit i negativa ordalag. Den upplevs som alltför påträngande, för vanligt förekommande och för dålig. Och människor oroar sig för att den skapar och förvärrar spelproblem hos människor.

Den första kritiken får väl anses stå fritt för var och en att tycka (men det finns sannolikt ett samband mellan reklamen och spelbranschens ohyggligt dåliga anseende). Den andra delen av kritiken är desto mer relevant i arbetet mot spelproblem, och visar det sig stämma krävs det eventuellt reglering.

Svårt att mäta spelreklamens inverkan

Problemet med att mäta spelreklams påverkan på spelproblem är att det är svårt. Det är många faktorer som påverkar att folk får problem och att deras problem förvärras. Vi vet att spelreklamen har ökat dramatiskt i Sverige de senaste åren, men vi vet också att andelen med spelproblem ligger relativt still eller till och med minskar något. Men under samma period har de främsta problemspelen gått från att vara Vegas-maskiner och spel i butik till internetkasino och sportspel på internet, just de spel som det görs reklam för. Det skulle kunna vara en indikation på att reklamen kanske påverkar vilka typ av spel människor får problem av, eller vilka som får problem med spel. Men vi kan inte vet säkert eftersom vi inte vet hur det hade sett ut utan reklamen. Som forskare skulle vi gärna dela Sverige i två halvor där östra halvan utsattes för spelreklam medan västra halvan skulle bli utan. Då skulle vi få bättre koll!

Få påverkas av reklamen

Det finns förstås andra metoder. Vi kan till exempel fråga människor hur de påverkas av spelreklamen och i synnerhet kan vi fråga de som har problem med spel hur de påverkas. Det gjordes bland annat i den stora studien SWELOGS, om svenskars spelvanor och spelproblem. Där visade det sig att de allra flesta uppger att de inte påverkas negativt av spelreklamen, men att en liten grupp på ungefär en procent uppger att de ofta har påverkats negativt och att ytterligare 2-7 procent ibland har påverkats negativt (beroende på vilken typ av reklam frågan handlade om). I synnerhet verkar problemen uppstå hos personer som redan har spelproblem.

En av artikelförfattarna, Per Binde, har gått igenom den forskning som finns på området och slutsatserna brukar vara ungefär desamma: väldigt få påverkas men de som gör det har i högre grad spelproblem. Det gäller oavsett om forskningen har gjorts med enkäter eller med djupintervjuer. I allmänhet visar forskningen att personer med spelproblem uppger att spelreklamen har fått dem att spela mer än de har tänkt, eller att spelreklamen har varit utlösande för återfall. Det finns också mycket som tyder på att personer med spelproblem i högre grad lägger märke till spelreklamen än andra.

Men de inledande reservationerna om forskning på spelreklamens påverkan på spelande kvarstår. Även om människor uppger att reklamen har fått dem att spela mer än de hade tänkt, är det förstås svårt att veta. Att fastslå varför vi agerar på ett visst sätt är svårt, för vi kan omöjligt veta säkert att vi hade agerat annorlunda om förutsättningarna hade varit lite annorlunda. En annan reservation är att det är svårt att jämföra olika sammanhang med varandra. Låt säga att du bor i ett land där du nån gång ibland stöter på reklamaffischer för lotter jämfört med att du bor i ett land där spelreklam förekommer i de flesta mediekanaler som internet, tv, radio och tidningar. Det gör det också svårt att riktigt veta hur människor i till exempel Sverige påverkas med den intensiva exponeringen av spelreklam som finns här.

Köp balsam och en piggelin på ICA så får du en lott på köpet! (Foto: Per Carlbring)

Referens

Binde, P., & Romild, U. (2018). Self-reported negative influence of gambling advertising in a Swedish population-based sample. Journal of Gambling Studies, Advance online publication. doi:10.1007/s10899-018-9791-x

*Uppdatering*

Idag kom även siffror på spelbolagens reklamkonton. Det visar sig att sex av de tjugo största annonsörerna i svensk media är spelbolag: https://www.resume.se/nyheter/artiklar/2019/01/29/de-ar-sveriges-20-storsta-annonsorer/

Ökad dödlighet och självmord hos personer med spelberoende

En ny svensk studie visar att personer med en spelberoendediagnos har 15 gånger högre risk att ta livet av sig och 1,8 gånger högre dödlighet totalt.

Nyligen publicerades studien “Gambling disorder, increased mortality, suicidality, and associated comorbidity: A longitudinal nationwide register study “. Studien som bygger på svenska registerdata beskriver en ökad mängd dödsfall till följd av självmord men också en ökad generell dödlighet för personer med spelberoende. (Karlsson & Håkansson 2018)

Spelberoende har tidigare beskrivits som en riskfaktor för suicidtankar och suicidförsök (Hansen & Rossow, 2008; Kausch, 2003; Komoto, 2014; Ledgerwood, Steinberg, Wu, & Potenza, 2005; Moghaddam, Yoon, Dickerson, Kim, & Westermeyer, 2015; Newman & Thompson 2007; Ronzitti et al., 2017). Risken för fullbordat suicid och den generella dödligheten hos personer med spelberoende har däremot i stort varit outforskat. Studiens syfte var därför att kartlägga om en ökad dödlighet och en ökad dödlighet till följd av suicid föreligger hos personer med spelberoende samt att undersöka möjliga riskfaktorer.

Studien bygger på data från Socialstyrelsen nationella patientregister och dödsorsaksregister.

Individer med en spelberoendediagnos som huvud- eller bidiagnos mellan åren 2005 och 2016 identifierades. 2099 individer (1625 män och 474 kvinnor) följdes i genomsnitt i 4,7 år. Under studietiden avled 67 personer varav 21 till följd av suicid.

Man såg att dödligheten för personer med en spelberoende-diagnos var 1,8 gånger högre i åldersgruppen 20–74 år jämfört med befolkningen i stort. Andelen dödsfall till följd av självmord var 15 gånger högre än för befolkningen i samma åldersgrupp. Hos personer med spelberoende i åldrarna 20–49 år var dödligheten 6,2 gånger större och dödligheten till följd av självmord 19,3 gånger större. Den generella dödligheten var kopplad till högre ålder och till hjärt-kärlsjukdom. Depression ökade risken för självmord.

Den ökade dödligheten var på liknande till något lägre nivå jämfört med studier på personer med substansberoende och annan psykisk ohälsa (Hayes, Miles, Walters, King, & Osborn, 2015; Ericsson, Brådvik, & Håkansson, 2014; Åhman, Jerkeman, Blomé, Björkman, & Håkansson, 2018). Risken att dö till följd av självmord var i stort samma som för hos personer med substansberoende och annan psykisk ohälsa (Charrel et al., 2015; Fugelstad et al., 2014; Hayes et al., 2015; Nordentoft et al., 2013).

Sammanfattningsvis sågs en ökad dödlighet framförallt till följd av självmord hos personer med spelmissbruk. Överdödligheten till följd av suicid var ännu mer uttalad i den yngre ålderskategorin. Hjärt-kärlsjukdom ökade den generella risken för förtida död hos personer med spelmissbruk och depression ökade risken för suicid.

Resultaten belyser behovet av att screena för depression och suicidalitet hos personer med spelberoende så att åtgärder för suicidprevention kan sättas in i tid.

*Den här artikeln är skriven av Anna Karlsson, verksam vid Lunds universitet och huvudförfattare till studien.*

Referenser

Charrel, C. L., Plancke, L., Genin, M., Defromont, L., Ducrocq, F., Vaiva, G., & Danel, T. (2015). Mortality of people suffering from mental illness: A study of a cohort of patients hospitalised in psychiatry in the north of France. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 50(2), 269–277. doi:https://doi.org/10.1007/s00127-014-0913-1

Ericsson, E., Brådvik, K., & Håkansson, A. (2014). Mortality, causes of death and risk factors for death among primary amphetamine users in the Swedish criminal justice system. Substance Use and Misuse, 49, 262–269. doi:https://doi.org/10.3109/10826084.2013.825921

Fugelstad, A., Annell, A., & Ågren, G. (2014). Long-term mortality and causes of death among hospitalized Swedish drug users. Scandinavian Journal of Public Health, 42(4), 364–369. doi:https://doi.org/10.1177/1403494814525006

Hansen, M., & Rossow, I. (2008). Gambling and suicidal behaviour. Tidsskr Nor Laegeforen, 128(2), 174–176.

Hayes, J. F., Miles, J., Walters, K., King, M., & Osborn, D. P. (2015). A systematic review and meta-analysis of premature mortality in bipolar affective disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica, 131, 417–425. doi:https://doi.org/10.1111/acps.12408

Karlsson, A., & Hakansson, A. (2018). Gambling disorder, increased mortality, suicidality, and associated comorbidity: A longitudinal nationwide register study. J Behav Addict, 1-9. doi:10.1556/2006.7.2018.112

Kausch, O. (2003). Suicide attempts among veterans seeking treatment for pathological gambling. The Journal of Clinical Psychiatry, 64(9), 1031–1038. doi:https://doi.org/10.4088/JCP.v64n0908

Komoto, Y. (2014). Factors associated with suicide and bankruptcy in Japanese pathological gamblers. International Journal of Mental Health Addiction, 12(5), 600–606. doi:https://doi.org/10.1007/s11469-014-9492-3

Ledgerwood, D. M., Steinberg, M. A., Wu, R., & Potenza, M. N. (2005). Self-reported gambling-related suicidality among gambling helpline callers. Psychology of Addictive Behaviors, 19(2), 175–183. doi:https://doi.org/10.1037/0893-164X.19.2.175 CrossrefGoogle Scholar

Moghaddam, J. F., Yoon, G., Dickerson, D. L., Kim, S. W., & Westermeyer, J. (2015). Suicidal ideation and suicide attempts in five groups with different severities of gambling: Findings from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. The American Journal on Addictions, 24(4), 292–298. doi:https://doi.org/10.1111/ajad.12197

Newman, S. C., & Thompson, A. H. (2007). The association between pathological gambling and attempted suicide: Findings from a national survey in Canada. Canadian Journal of Psychiatry, 52(9), 605–612. doi:https://doi.org/10.1177/070674370705200909

Nordentoft, M., Wahlbeck, K., Hallgren, J., Westman, J., Osby, U., Alinaghizadeh, H., Gissler, M., & Laursen, T. M. (2013). Excess mortality, causes of death and life expectancy in 270,770 patients with recent onset of mental disorders in Denmark, Finland and Sweden. PLoS One, 8(1), e55176. doi:https://doi.org/10.1371/journal.pone.0055176

Ronzitti, S., Soldini, E., Smith, N., Potenza, M. N., Clerici, M., & Bowden-Jones, H. (2017). Current suicidal ideation in treatment-seeking individuals in the United Kingdom with gambling problems. Addictive Behaviors, 74, 33–40. doi:https://doi.org/10.1016/j.addbeh.2017.05.032

Åhman, A., Jerkeman, A., Blomé, M. A., Björkman, P., & Håkansson, A. (2018). Mortality and causes of death among people who inject amphetamine: A long-term follow-up cohort study from a needle exchange program in Sweden. Drug and Alcohol Dependence, 188, 274–280. doi:https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2018.03.053

 

Gambling Pathways Questionnaire – Svensk Version

De flesta som studerat spelproblem och dess uppkomst har nog inte undgått Pathways-teorin, eller Pathways-modellen som Alex Blaszczynski och Lia Nower beskrev i en artikel från 2002. Teorin framlägger tre olika vägar in i spelproblem; den beteendemässigt betingande spelaren (behaviorally conditioned), den emotionellt sårbara (emotionally vulnerable) och den impulsiva (antisocial impulsivist).

Både kliniker och forskare har visat intresse för Pathways-modellen både vad gäller problemens uppkomst och vidmakthållande mer ger också ett ramverk för att kategorisera den heterogena gruppen personer med spelberoende.

I 2017 kom skattningsformuläret Gambling Pathways Questionnaire och väckte en hel del intresse i spelvärlden. Det har redan hunnit översättas till ett flertal språk och nu kommer även den svenska versionen. Den finns tillgänglig att ladda ner via fbanken och om du inte redan gjort det rekommenderas en liten genomläsning av t.ex.:

Blaszczynski, A., & Nower, L. (2002). A pathways model of problem and pathological gambling. Addiction, 97(5), 487-499.

Nower, L., & Blaszczynski, A. (2017). Development and validation of the Gambling Pathways Questionnaire (GPQ). Psychology of Addictive Behaviors, 31(1), 95

Formuläret är översatt av Anne H Berman, Olof Molander och yours truly.

 

Photo: Jenavieve

Spelproblem och alexitymi

Kan svårigheter att tolka sina egna känslor vara en förklaring till spelproblem? Ja, i alla fall om man ska tro en forskningsstudie av Xavier Noël med flera från förra året.

Alexitymi beskrivs som en oförmåga att känna igen, sätta ord på och förstå vad det är man själv känner. Uttrycket myntades på 1970-talet av psykiatern Peter E. Sifneos för att beskriva den ”känslostumhet” som han såg hos många av sina patienter som uppenbarligen var arga, ledsna eller glada utan att riktigt veta om det eller förstå det. Vissa forskare hävdar att personer med alexitymi även har svårt att identifiera mer renodlat kroppsliga signaler som hunger eller illamående, vilket förstås kan leda till mer somatiska problem. Läs mer om alexitymi i Modern Psykologi här.

I Noëls studie undersöktes förhållandet mellan alexitymi och spelproblem. Teorin var att personer med alexitymi i vissa fall blir överväldigade av känslor som de inte kan identifiera och hantera och därför använder spelandet som ett sätt för att reglera känslorna. Resultaten visade att alexitymi förvärrade spelproblemen genom att göra upplevda negativa känslor starkare, men det var också relaterat till ökad impulsivitet. Studien var av en ganska enkel design, som gör det svårt att dra tydliga slutsatser av resultaten. Men att många patienter har svårt att identifiera och beskriva sina känslor känner jag igen från klinisk praktik. Ibland kan till och med sådana basala sensationer som hunger misstas för ett sug efter att spela. Om det här beror på alexitymi eller något annat ska jag nog låta vara osagt, men det är en intressant tanke.

Referens

Noël, X., Saeremans, M., Kornreich, C., Bechara, A., Jaafari, N., & Fantini-Hauwel, C. (2017). On the Processes Underlying the Relationship Between Alexithymia and Gambling Severity. Journal of gambling studies, 1-18.

 FotoJenavieve 

 

Nya svenska korta frågeformulär och bedömningsinstrument för spelberoende

I slutet av förra året publicerade Socialstyrelsen ett kunskapsstöd med nationella rekommendationer för behandling av spelmissbruk och spelberoende. I kunskapsstödet rekommenderas att hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör

  • använda korta frågeformulär för att upptäcka och uppmärksamma spelproblem.
  • använda bedömningsinstrument vid utredning av missbruk eller beroende av spel om pengar.

Vidare kan hälso- och sjukvården  och socialtjänsten

  • använda speldagbok för att få information om spelmönster hos personer med missbruk eller beroende av spel om pengar.

De korta frågeformulär som rekommenderas för att upptäcka spelproblem är NODS-PERC, NODS-CLiP och Lie/Bet. De bedömningsinstrument som rekommenderas för att utreda spelberoende är NORC Diagnostic Screen for Gambling Problems (NODS), South Oaks Gambling Screen-Revised (SOGS-R), Problem and Pathological Gambling Measure (PPGM) och Problem Gambling Severity Index (PGSI). NODS finns i tre varianter: livstid, senaste året och senaste månaden. Slutligen rekommenderas att hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan använda speldagbok för att uppmärksamma och medvetandegöra personens spelmönster (frekvens och duration).

Flera av oss som skriver här har, i samarbete med Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten, arbetat med att ta fram svenska versioner av  de frågeformulär som rekommenderas eftersom några av dem inte funnits på svenska tidigare. Tyvärr tar det lite tid att översätta formulär och vi kommer därför inte vara färdiga med de officiella versionerna förrän tidigast sommaren 2018.

Eftersom det finns ett stort tryck att använda formulären i klinisk verksamhet har vi valt att gå ut med utkastversioner. Dessa finns tillgängliga för nedladdning på spelprevention.se och kan användas i klinisk verksamhet fram tills att de officiella formulären görs tillgängliga.

Referens
Socialstyrelsen. (2017). Behandling av spelmissbruk och spelberoende. Kunskapsstöd med nationella rekommendationer till hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

Introduktionsdag för Socialtjänsten om spelmissbruk och spelberoende

 

From och med 1 januari 2018 förändras socialtjänstlagen (2001:453), SoL, och hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Lagändringarna medför bland annat ett utvidgat ansvar för socialtjänsten att förebygga, motverka och bistå med insatser vid spelmissbruk.

Idag håller Viktor Månson, Olof Molander från Centrum för psykiatriforskning och Jonny Andersson från Spelberoendes riksförbund en introduktionsdag om spelberoende för socialtjänsten i Stockholms stad i Filadelphia kyrkan. På schemat står bland annat nya lagstiftningen, anhöriga, samsjuklighet och hur man praktiskt kan arbeta med spelproblem utifrån Socialstyrelsens kunskapsstöd.

Källor:
Socialstyrelsen. (2017). Behandling av spelmissbruk och spelberoende. Kunskapsstöd med nationella rekommendationer till hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Retrieved from http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20774/2017-12-20.pdf

1344 sidor senare. Tankar om spelutredningen.

I fredags den 31 mars presenterades så spelutredningen av regeringens utredare Håkan Hallstedt. Det är en omfattande lunta som innehåller nya lagar, nya skattesatser, nya myndigheter, nya spelmarknader och eventuellt några nya tankar också. En första reflektion på bloggen gjordes av Per Carlbring här om bland annat riskklassificering och bristen på uppföljning. Även om många har lyft fram hur komplext uppdrag Hallstedt har haft, är min bild att han framför allt har haft ett omfattande arbete. Det är ett stort pussel som skulle sättas ihop, men alla visste redan ungefär hur resultatet skulle bli: en omreglerad marknad med en skattesats mellan 15-20 % (det blev 18%), ingen IP-blockering, ett uppstyckat Svenska Spel, fortsatta undantag för ideella sektorn och större hänsyn till de negativa effekterna av spelande. Med det sagt är det ett gediget arbete, som verkar ha fått med allt väsentligt och som hittills har gjort de flesta aktörer rätt nöjda.

Hur påverkas spelproblemen?

Då den här bloggen främst handlar om spelproblem tänkte jag lägga fokus där och lämnar travsportens framtid, skattesatser o.s.v därhän. Eftersom jag ändå sysslar med forskning vill jag också skicka med följande brasklapp: ingen vet hur framtiden blir, men alla gissningar är inte lika mycket värda!

Till att börja med: hur ser spelmarknaden ut idag (på en minut)?

  1. Den består av ett ett antal internetbaserade oreglerade aktörer som tar en allt större del av kakan, medan de reglerade aktörerna befinner sig i olika grader av marknadsmässig stagnation.
  2. Utvecklingen för omsättningen är relativt jämn över tid.
  3. Färre spelar.
  4. De som spelar spelar för mer pengar.
  5. Andelen med spelproblem är jämn över tid, men de är en allt större andel av de som faktiskt spelar.
  6. Internetspelen tycks orsaka mest spelproblem.

Vad blir sämre med den nya regleringen?

Förmodligen inget. Den nuvarande situationen med aggressiv marknadsföring, bristande konsumentmakt och ingen tillsyn är väldigt dålig för personer med spelproblemen. En alternativ omreglering hade kunnat vara att stärka monopolet och arbetet med att stänga ute de oreglerade aktörerna intensifierats. Men det hade varit svårare rent politiskt och det är långt ifrån säkert att det hade varit bättre för personer med spelproblem, givet de reglerade bolagens och statens högst pliktskyldiga hantering av frågan idag.

Vad blir bättre med den nya regleringen?

Den stora förändringen är förstås att det blir lite ordning och reda på spelmarknaden. Det gör det betydligt lättare att arbeta för att minska andelen som får spelproblem och minska konsekvenserna för de som ändå får det. Men några specifika delar av utredningen är också bra:

  • Omsorgsplikt. Spelbolagen ska åläggas en ”långtgående skyldighet att iaktta försiktighet  för att skydda spelarna mot överdrivet spelande och hjälpa spelare att minska sitt spelande när det finns anledning till det”. Det här är bra! Det är tydligt att ansvaret ligger på spelbolagen att ingripa när någon spelar för mycket.
  • Gemensam avstängning. Spelare ska kunna stänga av sig från alla bolag på en gång.
  • Reglering av marknadsföringen. I och med att spelbolagen hamnar under svensk tillsyn kommer det eventuellt innebära en mer sansad och ansvarstagande marknadsföring.

Vad saknas i utredningen?

Trots 1344 sidor saknas det förstås en del i utredningen. Jag försöker bena ut dem här:

  • Omsorgsplikten. Det är som sagt mycket bra att spelbolagen åläggs en omsorgsplikt. Det liknar tankegångarna kring hur krogar behöver agera om deras gäster är redlöst berusade. Det är också relativt tydligt beskrivet hur man ska upptäcka personer med spelproblem. MEN det är väldigt luddigt vad spelbolagen ska göra sen och det riskerar att bli ett kryphål. Det verkar räcka att skicka ett chatmeddelande och säga ”Spela Lagom!”  för att omsorgsplikten ska vara uppfylld. Det är väldigt problematiskt om det inte blir tydligare. För till skillnad från krogägaren som kan vinna mycket på att sparka ut en onykter gäst (de andra gästerna gillar det, personalen gillar det och marginalvinsten av en enda stupfull gäst är försvinnande liten) har internetkasinoägaren hundratusentals skäl att inte stänga av en problemspelare. En spelare med spelproblem stör inga andra kunder, förstör ingen inredning, har liten eller ingen kontakt med personalen men kan tänkas fortsätta bränna pengar hög fart.
  • Information om spelproblem. Även kraven på information om vart man kan vända sig när man har problem är ganska löst hållen. Redan idag har majoriteten av spelbolagen fyllt sina sidor med information om spelproblem och vart man kan vända sig. Problemet är att det är illa skrivna, direktöversatta texter med länkar till behandlingsalternativ i typ Birmingham. Ingen svensk spelare har någonsin blivit hjälpt av det.
  • Bonusarna blir kvar. Och risken är väl att Svenska Spel och andra aktörer inför bonusar nu. Det är något olyckligt ur ett spelansvarsperspektiv, men det är oklart hur stor roll det spelar.
  • Utbetalningar. Som tidigare har nämnts hade jag gärna sett att man inte skulle kunna spela bort de pengar i väntan på att spelbolaget för över dem till sitt konto, men något sådant förslag hittar jag inte.
  • Insättningsgränser. Utredningen gör ett ganska stort nummer av att man bör införa obligatoriska insättningsgränser, där spelaren på förhand bestämmer hur mycket man kan tänka sig att spela för. Man kan få känslan av att utredningen hoppas att det är det här som verkligen ska hjälpa problemspelarna. Men spelarna kan lika gärna sätta 45 miljoner som insättningsgräns och de flesta bolag har redan den typen av verktyg idag. Stödet för att insättningsgränser skulle särskilt väl fungera är tyvärr ganska svagt (Ladouceur et al., 2012).

Referenser

Ladouceur, R., Blaszczynski, A., & Lalande, D. R. (2012). Pre-commitment in gambling: a review of the empirical evidence. International Gambling Studies, 12(2), 215-230.

Vilka blir bättre av behandling för spelberoende?

I förra inlägget beskrev jag den nyligen publicerade SBU-rapporten, som anger att det finns ett svagt stöd för att KBT är en effektiv behandling för spelproblem. Men det är också tydligt att inte alla blir bättre av behandling. Vilka tycks bli bättre av behandling för spelproblem?

Merkouris et al. (2016) har analyserat resultaten från 50 studier om behandling för spelproblem och hittade sammanlag 60 olika faktorer som i åtminstone en studie hade påverkat utfallet av behandlingen för spelproblem. Av dem var 12 relaterade till själva behandlingen, 11 till socio-demografiska variabler, 21 till psykologiska variabler och 16 till själva spelen. Det är viktigt att komma ihåg att det här inte betyder att det inte finns andra variabler som betyder mycket för utfallet av behandling, men det är just de här variablerna som man har forskat om, av olika anledningar.

Få tydliga faktorer

Artikelförfattarna har undersökt hur olika faktorer påverkar vid olika mättillfällen (alltså precis efter behandling och vid 3-, 6-, 12-månadersuppföljningar) och kommer fram till att följande faktorer har en någorlunda konstant positiv effekt på utfallet av behandling:

  • Manligt kön
  • Låga nivåer av depression

Och följande faktorer ger ”sannolikt” en positiv effekt på utfallet av behandling:

  • Högre ålder
  • Mindre allvarliga spelproblem
  • Lägre nivåer av spelande
  • Lägre alkoholanvändning
  • Deltagit i fler sessioner av behandlingen

Det är värt att notera att många faktorer bara undersöks i en studie och inte alltid vid fler än ett tillfälle. Sammantaget blir dock bilden att ju ”lättare” problemen är, desto bättre är utfallet i behandlingen. Dessutom verkar yngre och kvinnor ha sämre utfall av behandlingen. Det är kanske inte så förvånande att personer med en tyngre och mer komplex problematik inte får ett lika bra utfall som andra, men det är mer oklart varför kvinnor skulle få sämre resultat än män. Eventuellt beror det på att kvinnor med spelproblem mår sämre än män med spelproblem, eller att behandlingarna i högre grad är anpassade efter mäns spelande.

Men det är viktigt att komma ihåg att resultaten gäller för stora grupper av patienter och kan inte användas för att förutse hur det kommer att gå för enskilda individer. För verksamma kliniker kan det ändå vara viktigt att beakta sådant som samsjuklighet och ålder när man planerar en behandling.

Referenser:

Merkouris, S. S., Thomas, S. A., Browning, C. J., & Dowling, N. A. (2016). Predictors of outcomes of psychological treatments for disordered gambling: A systematic review. Clinical Psychology Review, 48, 7-31.

SBU om spel

Nyligen publicerade Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering en rapport om effekten av psykologiska metoder eller läkemedel vid spelberoende. Det är en så kallad meta-analys där resultaten från flera kliniska prövningar slås ihop för att ge en mer heltäckande bild av kunskapsläget. Sedan tidigare finns ett antal internationella meta-analyser som framför allt har undersökt effekten av kognitiv beteende terapi för spelberoende, men även för Motiverande samtal (MI) och läkemedelsbehandling. Jag får återkomma till läkemedelsdelen vid ett annat tillfälle.

Överraskande resultat

Resultaten i SBU:s rapport överraskar. Dels kommer de fram till att KBT för spelproblem har ett ganska begränsat vetenskapligt stöd. Det har”möjligen” effekt på spelproblemens svårighetsgrad jämfört med kontrollgrupper. Dels kommer de fram till att MI troligen inte har någon kliniskt relevant effekt jämfört med kontrollgrupper. Det finns alltså ett starkare stöd för att MI inte har effekt än att KBT har effekt. Den ansedda forskningsorganisationen Cochrane publicerade en liknande meta-analys för några år sedan och kom fram till delvis andra slutsatser: KBT är en effektiv behandlingsmetod för att minska spelande och andra symptom på spelproblem på kort sikt, men det är oklart vad som händer på lång sikt. De anser även att det finns ”preliminärt stöd” för att MI är effektivt för att minska spelande, men inte för andra symptom på spelproblem (Cowlishaw et al., 2012).

Varför blir det olika resultat?

Meta-analyser ger oftast en bättre samlad bild av kunskapsläget än vad enskilda studier gör, men resultaten påverkas ändå av hur meta-analysen har gjorts. Här är några punkter som kan ha påverkat resultaten i den här meta-analysen:

  • Hur har man analyserat resultatet från de som inte fullföljde behandling (s.k bortfallsanalys)? Det är en kritisk del av alla kliniska prövningar: om man bara tar med de som de har fullföljt behandlingen skapas en skev bild av hur väl behandlingen fungerar. Det här finns märkligt nog inte beskrivet i SBU-rapporten, men man kan ana sig till hur de har gjort utifrån myndighetens allmänna metodbeskrivningar. Där beskriver de bland annat att studier med mer än 30% bortfall ofta bedöms sakna informationsvärde. Eftersom studier på spelberoendebehandling har ett genomsnittligt avhopp på cirka 40% (Westphal, 2007) faller många studier bort.
  • Jämfört med Cochrane-studien har man tagit bort en hel del studier. Anledningarna är något summariskt beskrivna i en av bilagorna, men det är inte alltid helt uppenbart vad orsaken är. I de flesta fall (där det skiljer sig från Cochrane) verkar det handla om att randomiseringen (alltså lottningen till behandlingsgrupp respektive kontrollgruppen) är otydligt beskriven eller att bortfallet är för högt eller otydligt beskrivet.
  • I allmänhet är resultaten av behandlingarna väldigt bra! ”Problemet” är att även kontrollgrupperna förbättras på ungefär samma sätt. Skillnaderna i effekt mellan en person som till exempel får MI och en person som får stödsamtal (kontrollgrupp) är helt enkelt för små, i synnerhet på kort sikt. Det gör att hur bra behandling man än ger kommer det inte visa på så stora skillnader mot kontrollgruppen, eftersom de flesta som påbörjar behandling slutar spela helt eller kraftigt minskar sitt spelande på en gång.
  • På lång sikt borde det gå att hitta större skillnader om KBT eller MI eller vad man nu undersöker är bättre än det som ges till kontrollgruppen. Fler i kontrollgruppen borde ta återfall eller ta värre återfall eller snabbare ta återfall. Problemet är att uppföljningstiderna är för korta, i allmänhet 12 månader eller kortare.
  • Bortfallet är som sagt stort. Om runt hälften av de som deltar i en studie inte svarar i telefon eller på mejl blir det svårt att säga om behandlingarna fungerar. För vilka är det som inte svarar? Folk som inte har förbättrats av behandlingen eller de som har förbättrats och vill lägga allt bakom sig? Förmodligen är båda svaren möjliga.

Sammanfattningsvis ger SBU-rapporten stöd för klyschan om att ”mer forskning behövs” i synnerhet forskning med låna uppföljningstider. Men den belyser också de speciella förutsättningar som råder vid spelproblem (och annan beroendeproblematik): själva problembeteendet är ofta antingen helt under kontroll eller helt utom kontroll vilket gör att det är svårt att veta när behandling har verklig effekt. Det finns också en stark misstanke om att personer med en beroendeproblematik har en underliggande impulsivitet (som förstås kan förstärkas av själva substansen eller spelet) som gör det svårare att få dem att vara kvar i behandling jämfört med andra patientgrupper.

Referenser

Cowlishaw, S., Merkouris, S., Dowling, N., Anderson, C., Jackson, A., & Thomas, S. (2012). Psychological therapies for pathological and problem gambling. The Cochrane Library.

Spel om pengar – Behandling med psykologiska metoder eller läkemedel vid beroende eller problemspelande. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2016. SBU-rapport nr 254. ISBN 978-91-85413-97-3.

Westphal, J. R. (2007). Are the effects of gambling treatment overestimated?.International Journal of Mental Health and Addiction, 5(1), 65-79.